2024年12月，省医保局会同省财政厅先后印发了《关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）、《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》（皖医保发〔2024〕9号），进一步统一规范了各项待遇保障政策，确保公平适度保障参保群众基本医疗保障权益。

一、医保基金的支付范围

根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号），基本医疗保险（职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。大病保险、医疗救助支付范围参照执行。医保目录由负面清单制管理向正面清单制管理转变。

二、基本医疗保险待遇

一个保险年度内，参保人员在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶由过去的25万元调整为30万元。

 

 

（一）门诊待遇

 1.普通门诊待遇。普通门诊报销额度=政策范围内医药费用×报销比例。在市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额 150 元。办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。   

 2.“两病”待遇。未达到高血压、糖尿病（简称“两病”） 门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，不设起付线，报销比例55％。一个结算年度，高血压病种统筹基金支付限额为 450 元/人，糖尿病病种统筹基金支付限额为 550 元/人，“两病”支付限额含普通门诊统筹报销限额。

 3.门诊慢特病待遇。肺动脉高压、自身免疫性肝病、慢性肾脏病、肾病综合征、脑卒中、阿尔茨海默病（老年痴呆）、黄斑性眼病、先天性免疫蛋白缺乏症、脑瘫、高血压、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、重症肌无力、结核病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、克罗恩病、晚期血吸虫病、肢端肥大症、多发性硬化、青光眼、白癜风、重度特应性皮炎、艾滋病、白塞氏病、系统性硬化症、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、ANCA相关血管炎、特发性血小板减少性紫癜等42个病种，起付线 200 元/年，一个病种年度报销限额2500元，患两种及以上的，每增加一个病种，年度报销限额增加 500元，年度最高报销限额4500元，市域内报销比例 60%，银屑病起付线 200 元/年，年度报销限额10000元，市域内报销比例 60%。省内异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的报销比例55%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例45%。省外异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的报销比例50%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例40%。法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓炎髓肌萎缩症（肯尼迪病）、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症、脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、严重性春季角结膜炎、慢性荨麻疹、阵发性睡眠性血红蛋白尿、非典型溶血性尿毒症、结节性硬化症、发作性睡病、低磷性佝偻病、短肠综合征、大动脉炎、进行性纤维化性间质性肺疾病等19个病种，起付线 200 元/年，年度报销限额按照省定限额标准执行，市域内报销比例 60%。省内异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的报销比例55%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例45%。省外异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的报销比例50%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例40%。戈谢病、肝硬化、肝豆状核变性、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、慢性肾衰竭（尿毒症期）、肌萎缩侧索硬化症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、器官移植术后、血友病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病、白血病、恶性肿瘤等22个病种，年度报销限额参照住院。市域内就诊起付线、报销比例参照普通住院政策报销；省内异地就医起付线参照市域内普通住院，报销比例在市域内普通住院报销比例基础上，按照省内异地就医报销比例执行；省外异地就医起付线2000元/年，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例55%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例45%。

 4.大额门诊待遇一个参保年度内，所患疾病不属宣城市居民医保慢性病规定病种范围的患者，个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用核算后达到3000元以上的，超出部分按 30% 予以报销，封顶额 3000 元/年。

 5.残疾辅助器具。持残疾人证的下肢残疾人及 7 周岁（含） 以下听力障碍儿童，凭装配机构辅助器具装配单及发票回参保地 经办机构办理报销。不设起付线，报销比例为 50%，单次报销限额为：每具大腿假肢 1700 元，每具小腿假肢 800 元，每只助听器 3500 元。

 6.苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症。18 周岁（含）以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，报销比例为 65%，年度报销限额 2 万元。

 （二）住院待遇

 1.普通住院。参保人员在一个结算年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由居民医保基金按比例支付。市域内一级及以下医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付线 200 元，报销比例 90%；二级和县级医疗机构起付线 500 元，报销比例 80%；三级（市属） 医疗机构起付线 700 元，报销比例 75%；三级（省属）医疗机构起付线 1000 元，报销比例 70%。异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受市域内医保待遇。

 市外省内住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加 0.5 倍，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降 5 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 15 个百分点。省外异地就医住院起付线按当次住院总费用 20%计算 （不足 2000 元的按 2000 元计算，最高不超过 1 万元），异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例 60%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例 50%。

 2.分娩待遇。分娩住院定额补助标准参加城乡居民基本医保人员分娩(含剖宫产)住院发生的符合规定的生育医疗费用，继续实行定额补助，定额补助标准提高至顺产1600元、剖宫产2400元。分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。分娩时有并发症、合并症住院治疗的，按照普通住院政策保障，但不再享受定额补助。

 （三）大病保险

 参保居民患门诊慢特病或住院经居民医保报销后，一年内个人负担的合规费用超过大病保险起付线的部分，城乡居民大病保险报销分两类人群。

    （1）普通居民大病保险起付线是1.5万元，市域内医疗机构起付线以上自付合规医药费用累计达到 5 万元以内段，报销比例 60%；达到 5-10 万元段，报销比例65%；达到 10-20 万元段，报销比例 75%；达到 20 万元以上段，报销比例80%。大病保险封顶线为30 万元/年。

（2）特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线是0.75万元，市域内医疗机构起付线以上自付合规医药费用累计达到 5 万元以内段，报销比例65%；自付达到5-10万元段，报销比例70%；自付达到10-20万元段，报销比例80%；自付达到20万元以上段，报销比例85%。大病保险取消封顶线。

大病保险患者在异地就诊，已办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。参保人员在参保地省内市域外就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降 5 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降 15 个百分点。省外异地就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降 10 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。

（四）罕见病待遇

    对国家《罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销。0—5万元以内段，报销比例60% ；5万元—10万元段，报销比例65% ；10万元—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80% ，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。特困人员、低保对象和返贫致贫人口发生以上费用，可继续享受大病保险倾斜支付政策，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，取消年度封顶线。省外异地就医的，办理异地长期居住医保备案的按照省内政策执行；已办理转诊手续的大病保险各段报销比例下降10个百分点，未办理转诊手续的大病保险各段报销比例下降20个百分点。