一、制定背景和依据

二、制定意义

    贯彻落实省委省政府关于深化医疗保障制度改革要求，进一步促进分级诊疗、支持基层医疗机构健康发展，努力为基层参保患者提供更加优质医疗保障服务。

三、研判和起草过程

   （一）初稿起草。依据省级政策要求，结合我县基层医疗机构工作实际，2024年5月郎溪县医保局组织起草《方案》（初稿）。

   （二）会议研究。《方案》完善后，于2024年5月24日由综合业务股提交局党组会研究通过。

   （三）征求意见。2024年5月29日，组织召开《方案》征求意见会，征求卫健、各镇卫生院等相关单位意见，反馈无意见，形成《方案》（定稿）。

   （四）正式印发。2024年5月29日，郎溪县医保局联合郎溪县卫健委正式印发《郎溪县城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案(试行)》，该方案自2024年7月1日起试行。

四、工作目标

    各定点基层医疗机构实行首诊医生负责制，规范医疗机构及相关人员职责。

    各定点基层医疗机构广泛宣传、告知、解释“日间病床按病种付费”政策，方便患者就医和结算。

五、主要内容

    本方案详细确定了实施范围和具体的报销办法，并附有具体确定的病种范围。

    1.具体实施范围有哪些？

    本方案确定的医疗机构实施范围为我县县域内具有住院资质的医保定点基层医疗机构，即各镇卫生院；确定的病种范围为从省定中西医备选病种中选择技术成熟、风险可控、费用稳定的10个病种。

    2.具体的支付政策是什么？

    依据医保基金按病种定额标准*医保支付比例与基层医疗机构进行结算。日间病床按病种付费实行最高限价管理，实际医疗费用超出定额标准部分由基层医疗机构自行负担；低于定额标准的，结余部分基层医疗机构留用。

    3.治疗天数不同是按同一政策进行报销吗？

    患者治疗天数(应在病种的临床路径中明确)未达到规定天数70%或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。患者病情加重，需要转科转院住院治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，方可退出日间病床按病种付费，按照普通住院医保政策报销。

六、创新举措

   日间病床按病种付费按照住院收费管理，日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴。

   享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理。各定点基层医疗机构应单独设立日间病床按病种付费病床病区，与患者签署病情告知书，得到患者及家属的信任配合。

七、保障措施

    县医保局、卫健委将密切监测“日间病床按病种付费”支付方式改革的实施情况，建立动态调整机制。结合现场检查、病历审核等进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。

解读机关：郎溪县医疗保障局综合业务股

联系方式：0563-7012332