为推进医疗保障信用体系建设，进一步加强和规范医保领域事中事后监管，督促本市医保定点公立医疗机构规范使用医保基金，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》等有关法律法规，结合我市工作实际，研究制定了《宣城市定点医疗机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）（征求意见稿）》。现公开征求意见，可通过电子邮件或书面信函的方式提出意见，意见反馈截止时间为2023年11月25日。

电子邮箱：Xcybjwg@163.com

通信地址：宣城市宣州区梅园路48号金色阳光食府三楼宣城市医疗保障局基金监管科

（信封上注明“信用管理征求意见”）

宣城市定点医疗机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）（征求意见稿） 

第一章总则

   第一条 为加强对医疗保障定点医药机构的管理，提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》等有关法律法规，结合我市工作实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市医疗保障定点二级及以上公立医疗机构（以下简称公立医疗机构）执行医疗保障政策、履行服务协议、基金使用、费用控制、信息化建设等情况的信用评价。

第三条 市医保局成立公立医疗机构评价工作领导小组，组长由市医保局分管领导担任，办公室设在市医疗保障基金安全监管事务中心（以下简称市监管事务中心），市医保局负责宣城市人民医院信用评价工作，县（市、区）医保局相应成立领导小组，负责本地区公立医疗机构信用评价工作。

第四条 公立医疗机构信用评价遵循公开、公平、公正、客观的原则，注重医保基金使用与医疗服务质量并重、激励与约束并重，线上、线下考核相结合，采取记账式的方式，如实记录定点医疗机构相关医药服务行为，进行量化打分。市医保局统一设计制作医保信用等级标识牌，参评单位统一悬挂于醒目位置，便于社会监督。  

第二章信用评价

第五条 定点医疗机构信用评价实行百分制。根据医疗机构综合管理、就医管理、费用管理、医药行为管理等内容确定每项指标的赋分标准、详见附件。

第六条 根据信用积分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C三等级。其中总分值在90分（含）以上的，评定为A级，表示信用优；分值为75分（含）-90分（不含）的，评定为B级，表示信用良；分值为75分（不含）以下的，评定为C级，表示信用差。

第七条 定点医疗机构信用等级评价以年度为周期。每年12月底前完成本年度考核评价。

第八条 医疗保障部门对定点医疗机构的评价结果进行公示，公示期为5个工作日。定点医疗机构对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

第三章信用奖惩

第九条 各级医疗保障部门根据评价信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点医疗机构进行管理。

第十条 对评为A、B级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）降低日常检查频次，不列入“双随机、一公开”抽查对象。除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查；

（二）通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点医疗机构；

（三）其他鼓励性措施。

第十一条 对评为C级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）在日常监管中，列为预警监管、日常检查、专项检查、抽检复查重点对象；

（二）在正常检查频次基础上增加监督检查次数；

（三）向卫生健康、市场监督管理等相关部门通报，并与相关部门对其开展信用联动管理；

（四）在医疗保障部门官方网站上公示。

第十二条 探索建立医保严重失信行为联合惩戒机制。对造成医保基金重大损失、危害人身安全，且情节特别严重、社会影响特别恶劣的严重失信主体，纳入社会联合惩戒对象名单，依法依规实施惩戒措施。

第四章附则

第十三条 定点医疗机构信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。

第十四条 医疗保障部门建立定点医疗机构信用档案，公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并提供查询服务。

第十五条 本实施细则由宣城市医疗保障局负责解释。

第十六条 本实施细则自2024年1月1日起实施。