| 索引号： | 11341722MB16821626/202312-00049 |
组配分类： | 政策与标准 |
| 发布机构： | 县医保局 | 主题分类： | 其他 / 公民 |
| 名称： | 关于印发《安徽省基本医疗保险、工伤保险 和生育保险医疗机构制剂和中药饮片目录（2023年）》的通知 | 文号： | 无 |
| 成文日期： | 2023-12-25 | 发布日期： | 2023-12-28 |
| 索引号： | 11341722MB16821626/202312-00049 |
| 组配分类： | 政策与标准 |
| 发布机构： | 县医保局 |
| 主题分类： | 其他 / 公民 |
| 名称： | 关于印发《安徽省基本医疗保险、工伤保险 和生育保险医疗机构制剂和中药饮片目录（2023年）》的通知 |
| 文号： | 无 |
| 成文日期： | 2023-12-25 |
| 发布日期： | 2023-12-28 |
皖医保秘〔2023〕89号
安徽省医疗保障局 安徽省人力资源和
社会保障厅 安徽省药品监督管理局关于印发
《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险
医疗机构制剂和中药饮片目录
（ 2023年）》的通知
各市医疗保障局、人力资源和社会保障局、市场监督管理局，
各省属医疗机构：
根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局
令第 1 号）、《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗
机构制剂支付管理暂行办法》（皖医保秘〔2021〕86号）等要
求，经专家评审、公开征求意见，并报国家医保局备案，现将
退赤胶囊等17个医疗机构制剂和1 个中药饮片纳入我省基本医
疗保险、工伤保险和生育保险支付范围，并将有关事项通知如
下：
一、本次纳入基金支付范围的医疗机构制剂按乙类药品管
理，个人自付比例统一设定为 30% 。中药饮片蜜远志，原
则上参照甲类药品管理，不设个人先行自付比例。
二、纳入基金支付范围的医疗机构制剂，仅限于本医疗机
构使用或省药品监管部门规定的调剂范围使用，调剂范围内的
医疗机构不需向医疗保障部门再次申报。调剂使用的医疗机构应
向属地医保部门报备，由属地医保部门向省医疗保障基金管理中
心提出调整需求，省医疗保障基金管理中心按规定进行调整。
三、附件中明确的限定使用医疗机构应严格执行医疗机构
制剂的医保支付标准，调剂使用的医疗机构制剂医保支付标准
不得高于该医疗机构制剂生产单位的医保支付标准。《关于印发
〈安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂和
中药饮片目录（2022年）〉 的通知》（皖医保秘〔2023〕23号）
包含的医疗机构制剂参照以上规定执行。
四、各限定使用医疗机构应严格按照有关部门规定的制剂
品种、规格、质量标准、使用说明书等要求生产和使用医疗机
构制剂。违反有关部门规定生产和使用的制剂品种，医保基金
不予支付。
五、医疗机构制剂名称、剂型、包装等需要变更的， 由医
疗机构制剂生产单位所在地设区市医疗保障部门会同人力资源
社会保障部门、市场监督管理部门审核后，报省级医疗保障部
门、人力资源社会保障部门及药品监督管理部门备案。
六、各级医保经办机构应及时做好医保药品编码数据库新
增、更新等维护工作，并指导定点医疗机构做好编码匹配工作。
七、本通知自 2024 年 1 月 1 日起全省统一执行，各地不得
擅自增减品种。
八、省医疗保障局、省人力资源和社会保障厅、省药品监
督管理局将结合实际对我省基本医疗保险、工伤保险和生育保
险医疗机构制剂和中药饮片目录进行动态调整。皖医保秘〔2023〕
23号文件继续执行。各地应做好药品使用监测，如遇重大问题，
及时向省医疗保障局、省人力资源和社会保障厅及省药品监督
管理局报告。
附件：1．安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗
机构制剂目录（2023年）
2．安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药
饮片目录（2023年）
3．安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医
疗机构制剂目录（2022年）包含品种的补充规定
安徽省医疗保障局 安徽省人力资源和社会保障厅
安徽省药品监督管理局
2023年 12月 25日
— 4 —
附件 1
安徽省基本医疗保险 、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录（ 2023年）
|
序号 |
制剂国家代码 |
制剂名称 |
剂型 |
规格 |
最小包装 数量 |
最小包装 单位 |
最小制剂 单位 |
医保支付 标准（元） |
限定使用医疗机构 |
备注 |
|
1 |
J34020300107 0018 |
退赤胶囊 |
胶囊剂 |
0. 25g/粒 |
24 |
盒 |
粒 |
19 元/盒 |
仅限于芜湖市中医医院 使用及药品监管部门规 定的调剂范围使用 |
|
|
2 |
J34020300107 0010 |
复方双金清 胆胶囊 |
胶囊剂 |
0. 25g/粒 |
24 |
盒 |
粒 |
19 元/盒 |
仅限于芜湖市中医医院 使用及药品监管部门规 定的调剂范围使用 |
|
|
3 |
J34020300107 0035 |
复方六月雪 颗粒 |
颗粒剂 |
10g/袋 |
12 |
盒 |
袋 |
21 元/盒 |
仅限于芜湖市中医医院 使用及药品监管部门规 定的调剂范围使用 |
|
|
4 |
J34010400368 0038 |
含酚炉甘石 涂剂 |
涂剂 |
100ml/瓶 |
1 |
瓶 |
瓶 |
12. 80 元/ 瓶 |
仅限于中国人民解放军 联勤保障部队第九〇 一 医院使用及药品监管部 门规定的调剂范围使用 |
|
|
5 |
J34010400368 0029 |
复方薄荷脑 滴鼻液 |
鼻用制 剂 |
10ml/支 |
1 |
盒 |
支 |
5. 50 元/ 支 |
仅限于中国人民解放军 联勤保障部队第九〇 一 医院使用及药品监管部 门规定的调剂范围使用 |
|
|
6 |
J34162200225 0018 |
十四味颈舒 康颗粒 |
颗粒剂 |
10g/袋 |
10 |
盒 |
袋 |
(2. 9 元/ 袋)*10 |
仅限于蒙城县中医院使 用及药品监管部门规定 的调剂范围使用 |
|
|
序号 |
制剂国家代码 |
制剂名称 |
剂型 |
规格 |
最小包装 数量 |
最小包装 单位 |
最小制剂 单位 |
医保支付 标准（元） |
限定使用医疗机构 |
备注 |
|
7 |
J34162200225 0017 |
龙蝎面瘫颗 粒 |
颗粒剂 |
10g/袋 |
10 |
盒 |
袋 |
（4. 3 元/ 袋）*10 |
仅限于蒙城县中医院使 用及药品监管部门规定 的调剂范围使用 |
|
|
8 |
J34020300107 0032 |
复方红花补 骨脂酊 |
酊剂 |
100ml/瓶 |
1 |
盒 |
瓶 |
9 元/盒 |
仅限于芜湖市中医医院 使用及药品监管部门规 定的调剂范围使用 |
用于治 疗斑秃 时不予 支付 |
|
9 |
J34122200020 0023 |
地龙舒腰口 服液 |
合剂 |
10ml/支 |
10 |
盒 |
支 |
29. 94 元/ 盒 |
仅限于太和县中医院使 用及药品监管部门规定 的调剂范围使用 |
|
|
10 |
J34162200225 0021 |
归芍调经颗 粒 |
颗粒剂 |
10g/袋 |
10 |
盒 |
袋 |
（2. 6 元/ 袋）*10 |
仅限于蒙城县中医院使 用及药品监管部门规定 的调剂范围使用 |
|
|
11 |
J34118100280 0001 |
三黄健脾丸 |
丸剂 |
60g:每 100 丸重 8. 6g(每 1g 相当 于饮片 1. 45g) |
1 |
瓶 |
瓶 |
34 元/瓶 |
仅限于天长市中医院使 用及药品监管部门规定 的调剂范围使用 |
|
|
12 |
J34122200020 0001 |
蓝贞保肝胶 囊 |
胶囊剂 |
0. 35g/粒 |
50 |
瓶 |
粒 |
14. 74 元/ 瓶 |
仅限于太和县中医院使 用及药品监管部门规定 的调剂范围使用 |
|
|
13 |
J34150200079 0006 |
清膈养阴颗 粒 |
颗粒剂 |
每袋装 15g |
6 |
盒 |
袋 |
(13. 67 元 /袋）*6 |
仅限于六安市中医院使 用及药品监管部门规定 的调剂范围使用 |
|
|
序号 |
制剂国家代码 |
制剂名称 |
剂型 |
规格 |
最小包装 数量 |
最小包装 单位 |
最小制剂 单位 |
医保支付 标准（元） |
限定使用医疗机构 |
备注 |
|
14 |
J34020300107 0031 |
复方苦黄止 痒酊 |
酊剂 |
50ml/瓶 |
1 |
盒 |
瓶 |
13 元/盒 |
仅限于芜湖市中医医院 使用及药品监管部门规 定的调剂范围使用 |
|
|
15 |
J34020300107 0036 |
十味大黄散 |
散剂 |
50g/袋 |
6 |
包 |
袋 |
62 元/包 |
仅限于芜湖市中医医院 使用及药品监管部门规 定的调剂范围使用 |
|
|
16 |
J34020300107 0028 |
归芪益气通 络合剂 |
合剂 |
200ml/瓶 |
1 |
盒 |
瓶 |
28 元/盒 |
仅限于芜湖市中医医院 使用及药品监管部门规 定的调剂范围使用 |
|
|
17 |
J34010400368 0020 |
氯化钾溶液 |
口服溶 液剂 |
10ml :1g |
10 |
盒 |
支 |
11. 80 元/ 盒 |
仅限于中国人民解放军 联勤保障部队第九〇 一 医院使用及药品监管部 门规定的调剂范围使用 |
|
附件 2
安徽省基本医疗保险 、工伤保险和生育保险中药饮片目录（ 2023年）
|
序号 |
中药饮片国家代码 |
中药饮片名称 |
备注 |
|
1 |
T341401851 |
蜜远志 |
《安徽省中药饮片炮制规范》 |
|
(2019 年版) |
附件 3
安徽省基本医疗保险 、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录（ 2022年） 包含品种的补充规定
|
序号 |
制剂国家代码 |
制剂 名称 |
剂型 |
规格 |
最小包装 数量 |
最小包装 单位 |
最小制剂 单位 |
医保支付 标准(元) |
限定使用医疗 机构 |
备注 |
|
1 |
J340104000040 001 |
补骨脂酊 |
酊剂 |
100ml/瓶 |
1 |
瓶 |
瓶 |
9 元/瓶 |
安徽医科大学 第一 附属医院 |
用于治疗斑秃 时不予支付 |
安徽省医疗保障局办公室 2023年 12月 25日印发
主办单位：郎溪县人民政府办公室 网站标识码：3418210040
联系电话：0563-7031842 E-mail：langxixxb@163.com
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