2023年，郎溪县医保局按照“标杆要高、要求要严、节奏要快、本领要强”的工作要求，坚持以人民为中心，以党建为统领，以深化医疗保障制度改革为主线，持续改进工作作风，推动医保事业高质量发展。现总结如下：

一、工作开展情况

（一）筑牢党心，凝心聚力，引领党建医保融合新篇章

1.强化强基领航，着力建强战斗堡垒。落实党组书记第一责任人和班子成员“一岗双责”。严格落实“三会一课”、民主生活会、组织生活会、民主评议党员等党内政治生活制度；围绕“五心四核”建设，丰富“打造硬核支部 实现暖心医保”党建品牌内涵，深度融合医保中心业务，充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用，推动医疗保障服务便民、共享，实现党支部组织生活提质提效；持续加强基层党组织标准化建设，强化党员监督管理。严把党员入口关，从优发展党员，现有入党积极分子1人，预备党员1人，正式党员19人。     

2.深化正风肃纪，推动“清廉医保”建设。坚持以“零容忍”的态度开展正风肃纪,严格履行党风廉政建设“三个责任”。深入贯彻二十届中央纪委二次全会及省、市、县纪委全会精神，严格落实中央八项规定精神及省、市、县实施细则,加强纪律教育，完善、实施医保廉政风险点排查防控等各项制度,做到“关键少数”“关键环节”“重点人群”一起抓。深入开展医药领域腐败问题集中整治与2023年度全县打击欺诈骗保专项整治，持之以恒纠治医保领域“四风”问题，推动“清廉医保”建设。

3.扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。根据国家、省市县关于学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作部署，紧扣“学思想、强党性、重实践、建新功”总要求，通过推进理论学习、调查研究、推动发展、检视整改、建章立制等多种形式，确保主题教育走深走实、见行见效。

（二）提振信心，稳扎稳打，展现医保政策落地新成效

1.参保扩面攻坚扎实。联合教育、税务部门，各乡镇街道、学校齐发动，在县内所有校内班级群点对点发布《致广大参保群众的一封信》，结合微信公众号等方式广泛宣传，开展参保扩面攻坚。拍摄全省“医保好声音”大赛宣传视频“传承的‘宝藏’”。截止9月底，基本医保参保31.57万人，超额完成31.44万人目标任务。实施“特殊人群身份属性动态调整24小时信息推送机制”、部门信息共享机制，开展“强补促”专项行动、慢性病大排查工作，通过数据“快交换”，实现特殊人群“应保尽保”“应享尽享”。

2.医药服务管理见新貌。认真落实集中带量采购预付和医保资金结余留用激励制度。2023年专项预付集中采购资金432.84万元。细化考核方案，拨付2022年度集采激励资金191.45万元，“真金白银”正向激励，集采工作呈现新局面。完善国谈药品“双通道”管理机制，“双通道”药店“一站式”结算顺畅；扎实开展口腔种植价格专项治理，开展2次现场监督检查，有力规范口腔种植医疗服务。

3.医保基金运行趋平稳。加强基金预算管理、运行分析、风险预警和绩效评价，常态化开展基金运行分析。1-9月，职工医保基金收入16962.76万元，支出10934.01万元，当期基金结余6028.75万元，累计结余48153.68万元，可运行38个月；城乡居民医保基金总收入25799.1万元，支出20871.17万元，累计结余16170.15万元，可运行9个月。

4.医保待遇水平稳步提升。基本医保主体作用发挥明显。城乡居民、职工基本医保政策范围内住院费用报销比例分别达73.53%和82.83%。公务员医疗补助试行平稳，门诊共济保障机制反映良好。大病保险减负功能增强，职工大额医疗补助250人次、353.14万元；城乡居民大病保险报销18175人次、2829.12万元。医疗救助托底保障，特殊群体享受待遇38166人次，医疗总费用5467.93万元，医保基金支出3317.08万元，医疗救助支出1183.27万元，实际补偿比93.65%。

5.基金监管震慑有力。高度重视强推动。县政府召开打击欺诈骗保专项整治工作部署会议，协调五部门联合印发专项整治方案。医保、公安、人社共同签署基本医疗保险意外伤害信息共享协议，堵塞意外伤害调查漏洞。“三医”联动建机制。建立“三医”联动监管联席会议、部门信息共享机制、联合执法机制三项联合监管制度，推动医保、医疗、医药事业高质量发展。综合施策增实效。1-9月，“两定”机构现场检查覆盖率97%；发挥信息化支撑，智能监管系统覆盖15家一级及以上医疗机构，实时掌握动态。针对各类日常监管发现的问题，暂停医保结算关系4家、约谈整改19家，追回医保基金64.3万元。

（二）坚定决心，攻坚克难，激发医保事业发展高质量

1.对照短板抓攻坚。紧抓信息化建设。组织开展医疗机构医保信息化服务“走流程、找堵点”“体验官”活动，发现问题及时改，电子凭证激活率、使用率提升为74.66%、33%。完成3家二级医疗机构电子处方流转应用系统改造、测试。力抓政务信息发声。组建通讯员队伍，传递医保好声音。1-9月，省级以上新闻媒体平台采用25篇，市局采用18篇，省局采用3篇，省局信息简报采用1篇。狠抓异地直接结算。开通异地联网定点10家。通过APP、微信公众号、备案专线1拖3开展容缺备案，分析数据对症施策，工作取得有力进展。1-9月，我县省内、跨省住院直接结算率分别提升为76.06%、55.22%。

2.推动改革争亮点。深入推进DRG支付方式改革。高质完成2022年度DRG点数付费专项稽核和特病单议现场评审和DRG绩效评价，对重点学科、“新技术”、长三角名医工作室等病例认真审核上报。助推中医药事业健康发展，中医药适宜技术和门诊优势病种支付方式改革工作获省局同意，可在县级综合医院中医科拓展实施。

3.围绕中心抓创新。按照“追赶江浙、争先江淮”要求，巩固拓展医保跨区域协同发展成果。积极落实宣城市、上海宝山区异地就医联合监管各项合作事项，为飞地上海市白茅岭医院提供业务培训、咨询服务；联合广德局主动对接，与溧阳、宜兴、长兴、安吉医保局达成《“一地六县”合作区医保合作联盟公约》，设置“一地六县”异地经办、服务、管理窗口，有力推动跨区域医保基本公共服务便利、共享。5月19日，省人大专题调研苏皖合作示范区医保体系建设，对我县与溧阳经办服务相关合作给予肯定。

4.全力以赴争荣誉。“15分钟医保服务圈”全面构建、效能全面提升，7大高频服务事项18个子事项、9个子事项全覆盖至镇、村（社区）医保服务窗口，2000余名四级医保网格员履职有效。3月3日，省医保局主要领导到我县调研“一地六县”医保协同发展工作及村级医保服务体系建设情况并给予肯定，十字镇荣获2022年度“省级医疗保障基层示范点”称号。

（三）坚守初心，善作善成，创优暖心医保服务新环境

1.医保服务更便捷。推进服务事项网上办、掌上办、“一网通办”“跨省通办”。3月、6月分别完成我县首例门诊慢特病网上鉴定、OCR系统结算工作，试行慢特病保障待遇“免申即享”。开展大走访、大摸排，精准摸排登记、优化慢特病管理服务流程，医共体牵头医院到村卫生院对农村低收入人口慢性病开展现场检查、现场办证。为行动不便群众开展医保服务上门。为新发镇1名残疾人上户办理医疗费用手工报销。

2.医保行风更务实。深入开展医疗保障领域“两整治、两深入、两提升”专项行动。深入镇、村、医疗机构，开展专题调研30余场。通过经办服务大调查、“我向医保吐吐槽”活动，收集群众问题5条，意见建议6条。办结各类信访件54件，信访人满意度100%。全面启动“大学习、大练兵、大比武”活动，已开展全体人员集中学习2次，同步梳理重点经办实操环节，针对性开展跟班培训。严格落实《安徽省医疗保障内部控制管理规程》，开展廉政风险点排查防控，上半年排查重复报销、电子票据验证不规范等5类问题，已整改完善机制并追回基金3.9万元。

3.医保宣传更贴心。一是组建宣讲团队定点包保企事业单位、镇村，深入机关单位、企业、社区、广场、田间地头，召开“小板凳会议”，以乡村振兴培训班、文明创建志愿行、医保走进门诊候诊大厅等活动为载体，结合打击欺诈骗保宣传月、异地就医直接结算宣传月活动，多途径、多主体、多维度开展医保政策宣传。二是在村镇服务大厅、广场等醒目位置张贴、村组网格群广泛公布三级网格电话，医保服务实现全天候应答。三是通过将医保政策编成快板、顺口溜，精心制作医保贴心“小卡片”等方式开展特色宣传，让群众记得住号码、记得住关键。全县共开展各类宣传活动140余场，累计受众2万余人次。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

二、存在的困难和问题

（一）基金监管检查效率有待提升。大数据分析服务能力不足，智能监管系统使用尚不熟练。

（二）部分信息化工作进展较慢。医保电子凭证激活使用率持续处于全市末位，医保移动支付尚未投入使用。

（三）异地就医直接结算率有待提高。临时外转异地就医患者宣传还有遗漏。

（四）基层医疗机构使用医保基金占比过低。1-9月，城镇职工、居民基层医疗机构基金支出占比分别为5.52%、5.31%，5家乡镇卫生院未收治住院病人，基层住院病人仅785人次，占比仅2.92%。

（五）住院率上涨较快。因新冠疫情管控等政策变化，参保对象医疗需求释放，住院率涨幅较大。1-9月，城镇在职、退职职工住院率分别为7.78%、7.48%（在职：11开头；退休：12开头。总参保人数：45296）；城乡居民住院率为13.94%,同比上涨21.96%。

三、2024工作思路、预期目标及重点工作安排

2024年，我们将以保障医保基金安全为前提，以维护参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医药机构监管为核心，积极履行服务、监管、宣传职能，不断创新管理体制，加强经办队伍建设，提升服务能力和水平，推动全县医疗保障各项工作全面、协调、可持续发展，不断提升参保对象满意度与获得感。

（一）认真落实全面从严治党要求。坚持“党建引领、统筹发展”的工作主基调，认真学习贯彻落实党的二十大精神和国家、省市县在医疗保障领域的重大决策部署，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。坚持“以人民为中心”的发展思想，及时研究解决群众痛点、难点、焦点问题，积极推动各项医保改革措施落地见效。

（二）持续做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接相关工作。积极发挥基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度对各类困难群体的梯次减负作用，强化医疗救助托底保障功能。健全因病致贫和因病返贫双预警机制，及时关注群体报销数据，重点监测整体待遇水平。聚焦群众关切补短板强弱项，深入开展医疗保障行风建设，持续精准发力打造高效便民优质的“五心”医保品牌。

（三）持续加强基金监管工作。以高压态势严厉打击医保违法违规行为，高质量完成全覆盖检查和重点领域检查任务，发挥好智能监管作用，探索定点医疗机构分类管理新模式；配合做好飞检工作，加强查处问题曝光力度。

（四）继续优化医疗保障服务。落实省委“五个大”工作要求，深入实施“两整治、两深入、两提升”“大学习、大练兵、大比武”活动，全面提升医保工作效能。提质15分钟医保服务圈建设水平。

（五）落实落细重点改革政策。促进医保、医疗、医药协同发展和治理，持续深化DRG点数付费改革，推进定点药店纳入门诊统筹应用；推进日间病床按病种付费支付方式改革，在各镇卫生院试开通慢性病直接结算工作，提升基层服务能力；落实国家和省带量采购药品、耗材落地等工作。

（六）深入推进长三角医疗保障一体化。在省市政策指导下，高质量推进苏皖合作示范区和“一地六县”合作区建设工作，加强与长三角沪苏浙城市的交流与合作，重点抓好异地就医直接结算、医保异地就医协查、异地代收代办等跨省通办事项，不断促进跨区域医保公共服务工作取得新成效。落实长期护理保险制度,加强护理服务能力建设。根据省、市医保部门工作安排,及时落实长期护理保险制度，以承接长三角“一地六县”长期护理保险异地延伸服务为抓手，会同民政、卫健等部门，对县域内养老、护理机构进行建设指导，切实加强护理服务能力建设。

（七）重点分析目标考核重要指标。按月统计、分析目标考核重要指标数据，大力推进重点工作高标准完成。持续深化异地直接结算扩面增效，补齐信息化工作短板，督促医疗机构尽快上线移动支付。强化联动深化医改，促进县级、基层医疗人才流通和分级诊疗，提高医保基金基层支出占比。加强“三医”联动稽核、监管，杜绝小病住院、门诊转住院等违规问题，降低住院率。