2023年上半年，郎溪县医保局按照县委、县政府和省、市医保局决策部署，坚持以人民为中心，以党建为统领，以深化医疗保障制度改革为主线，持续改进工作作风，强化医保基金监管，优化医保经办服务，全力增进医保民生福祉，不断提升参保对象的获得感和满意度，取得了明显成效。现将上半年工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）坚持党建引领，落实全面从严治党责任

1.强化强基领航，着力建强战斗堡垒。局党组书记履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。严格落实“三会一课”、民主生活会、组织生活会、民主评议党员等党内政治生活制度；增强机关党组织政治功能、组织功能,丰富“打造硬核支部 实现暖心医保”党建品牌内涵，实现党支部组织生活提质提效；持续加强基层党组织标准化建设，强化党员监督管理。严把党员入口关，从优发展党员，现有入党积极分子1人，预备党员2人，正式党员17人。

2.深化正风肃纪，推动“清廉医保”建设。坚持以“零容忍”的态度开展正风肃纪,严格履行党风廉政建设“三个责任”。深入贯彻二十届中央纪委二次全会及省、市、县纪委全会精神，严格落实中央八项规定精神及省、市、县实施细则,加强纪律教育，完善、实施医保廉政风险点排查防控等各项制度,做到“关键少数”“关键环节”“重点人群”一起抓。深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治、医疗保障领域“两违规”问题专项整治,持之以恒纠治医保领域“四风”问题，推动“清廉医保”建设。

3.严格责任落实,加强意识形态工作。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作。持续加强政治理论学习，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，加强舆论引导，维护网络意识形态安全。

（二）持续改进作风，提升医疗保障服务效能

1.改进作风促提升。围绕深化“一改两为”具体要求，加强机关效能建设，召开整治“六重六轻”突出问题推动干部作风大提升活动动员部署会议，推深做实“五聚焦五查找”作风建设集中整治，坚决扫除“虚躲冷粗假”“六重六轻”等作风顽疾。1-6月，召开党风廉政专题会议3次。结合医保实际,用心用情用力落实“为民办实事、为企优环境”具体举措，建设惠民医保，不断提升医疗保障服务效能。

2.解决信访保稳定。落实信访工作责任制，开展医保领域信访突出问题专项排查，广泛学习宣传《信访工作条例》，不断提升信访工作水平。1-6月，共收到办结各类信访件54件，信访人对办理结果和办理态度总体满意。

3.吐槽活动听民意。结合“六重六轻”突出问题整治、安徽省参保群众就医负担重报销不方便问题专项整治工作，开展“我向医保吐吐槽”活动，主动向社会各界广泛征求对医保工作的意见建议。对收集的意见建议进行汇总梳理，形成问题(事项)清单，实施闭环管理，积极改进，提升工作效能和服务水平。

（三）强化震慑严管，切实维护医保基金安全

1.扎实推进定点医药机构全覆盖现场检查工作。自3月份起，启动开展2023年定点医药机构全覆盖现场检查工作。截止目前，已检查96家定点零售药店、18家个体诊所、5家社区卫生服务站。同时，广泛发布《关于征集医保个人账户套取现金乱象线索的公告》，优化定点零售药店视频监控系统。针对现场检查、举报投诉、视频监控等发现的问题，已暂停医保结算关系4家、约谈整改15家。

2.加强日常稽核和巡查管控。与县内41家定点医疗机构、100家定点零售药店续签2023年度医保定点医药机构服务协议，组织对3家定点医疗机构开展康复类医院评审认定工作。积极做好“乙类乙管”后优化新冠病毒感染者治疗费用医疗保障相关政策落实情况巡查指导、日常审核违规问题扣款、意外伤害疑似问题案件核实等工作。上半年通过日常经办稽核，共核减、拒付医保基金5.91万元。

3.多形式开展基金监管集中宣传月活动。分两批次召开辖区内定点医药机构政策业务培训会，受众130余人次。召开医保基金监管集中宣传月新闻发布会，通报医保违法违规行为表现和欺诈骗保典型案例。引导定点医药机构工作人员学法、懂法和守法，自觉维护医保基金安全。通过各类媒体平台开展“线上”宣传，广泛宣传医保政策和打击欺诈骗保知识。向社会公布举报投诉电话，主动接受群众监督。线上宣传累计浏览量约1万人次。以定点医药机构、基层医疗保障经办服务点为宣传主阵地，医保部门、“两定”机构及各镇、街道累计开展户外集中宣传活动29场次，发放宣传资料40000余份。在200辆出租车、35辆城市公交上播放集中宣传月宣传标语，发挥城市移动载体自带媒体优势和宣传效应。开展医保宣传“进乡镇、进街道、进村社”活动，派人现场宣讲医保政策，提升宣传实效。

（四）坚持便民惠民，优化医保经办服务水平

1.医保公共服务更优化。一是推进服务事项网上办、掌上办、“一网通办”。积极推进基本医疗关系转移“跨省通办”和门诊慢性病直接结算工作，实现参保单位医保业务网上办理。二是完成门诊慢特病网上鉴定系统上线工作。严格按照省市医保局工作部署，积极推动门诊慢特病网上鉴定系统上线工作，3月1日已完成我县首例门诊慢特病网上鉴定，保障参保人员及时享受医保门诊慢特病待遇。三是简化异地就医备案手续，提高备案成功率。1-5月，异地就医直接结算4593人次、医保基金支付2530.76万元、大病保险基金支付689.04万元、医疗救助基金支出71.08万元、公务员医疗补助基金支出16.93万元、个人账户支付106.83万元。四是完成全县新冠病毒感染患者住院身份信息和医疗费用统计工作。严格按照上级财政和医保部门要求，上报新冠病毒感染患者住院身份信息和医疗费用有关信息。2023年，全县共计上报新冠病毒感染住院患者1392人次，总医药费用728.94万元，其中医保支付金额541.08万元，个人自付费用财政补助187.86万元。部分财政补助款已拨付至医疗机构。

2.医药服务管理见成效。一是做好药品耗材集中采购工作。落实基金专项预付制度，完善医保基金留用制度，2023年专项预付集中采购药品432.84万元。二是推进国家谈判药品落地。下沉7批次“国谈药”到基层镇卫生院和村卫生室。完善国家谈判药品“双通道”管理机制，方便参保对象选购药品，减轻购药负担。三是完成我县2022年度DRG点数付费专项稽核746份病历和特病单议489份病历现场评审、重点学科病例、“新技术”病例、长三角名医工作室病例上报工作、DRG绩效评价工作。四是开展我县落实国家组织药品集中采购医保资金结余激励工作。根据对全县参与国家组织药品集中采购的医保定点医疗机构综合考核结果，2022年度全县应完成四个批次88种国家集采药品的医疗机构，分配医保结余留用激励资金275.28万元，其中居民医保激励资金219.52万元，职工医保激励资金55.76万元。同时对未按规定履约的医疗机构进行了约谈。此项工作在全市相关会议上作典型发言。五是扎实开展口腔治理工作，根据省市有关口腔种植收费专项治理行动安排，及时与8家医疗机构签订口腔种植专项治理相关事项确认书。六是继续开展中医药适宜技术和门诊优势病种支付方式改革试点工作，并向职工医保和县医院实施双拓展。1-5月，中医优势病种受益参保对象140人次，总费用42.52万元，医保基金支付30.93万元。

3.医保基金运行趋平稳。加强基金预算管理、运行分析、风险预警、绩效评价制度，常态化开展基金运行分析。1-5月，职工医保基金收入10202.73万元，支出6029.97万元（含职工新冠疫苗及接种费用专项资金0.78万元），当期基金结余4172.54万元，累计结余46297.69万元；城乡居民医保基金总收入21925.8万元，支出11999.09万元(含城乡居民新冠疫苗及接种专项资金6.59万元)，累计结余21168.93万元，医保基金运行总体安全平稳。

4.围绕中心工作抓创新。一是持续打造“15分钟医保服务圈”。严格按照“六统一”和“四最”的要求，从硬件设备、窗口设置、服务规范、业务经办等方面统一基层窗口建设。我县已完成15分钟医保服务圈县、镇（街道）、村（社区）全覆盖，涉及7大高频服务事项18个子事项，实现了医保服务体系全面构建、效能全面提升。3月3日，省医保局党组书记、局长金维加一行到我县调研“一地六县”医保协同发展工作及村级医保服务体系建设情况并给予肯定。二是按照“追赶江浙、争先江淮”要求，巩固拓展医保跨区域协同发展成果。根据省、市医保局统一部署，落实统一的基本医疗保险政策和“三大目录”。紧抓长三角医疗保障一体化、苏皖合作示范区、“一地六县”合作区建设和省委、省政府服务上海市康养产业规划布局，主动对接溧阳、宜兴、长兴等地，起草《“一地六县”合作区医保合作联盟公约》，推动跨区域医保基本公共服务便利、共享。

（五）兜牢民生底线，全面落实医疗保障待遇

1.参保覆盖面日益扩展。围绕全覆盖、保基本、多层次、可持续等目标，通过多种宣传方式，开展全民参保攻坚行动，提升全民参保意识，做好2023年基本医疗保险参保扩面及缴费服务工作。2023年，郎溪县基本医疗保险参保人数为314940人（职工医保参保45136人，城乡居民参保269804人），较好完成参保扩面工作。

2.医保待遇保障水平稳步提升。一是发挥基本医保主体作用。城乡居民、职工基本医保政策范围内住院费用报销比例分别达61.54%和77.68%。二是稳步实行公务员医疗补助。1-5月，公务员医疗补助结算714人次，补助金额103.69万元。三是实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制。1-5月，共结算28724人次，统筹支出22.65万元，个人账户支付366.41万元。四是增强大病保险减负功能。1-5月，职工大额医疗补助81人次、142.52万元；城乡居民大病保险报销6138人次、1569.96万元。五是发挥医疗救助托底作用。1-5月，享受医疗救助待遇21605人次、730.87万元，特困人员、低保对象住院和特殊门诊医疗费用政策范围内个人自付救助比例分别达到80%、75%以上。                                                                                                                   

（六）做好政策宣传，确保参保对象家喻户晓

1.医保政策宣传“广覆盖”。大力开展“医保政策宣讲进基层活动”，对基本医保政策开展多主体、多层次宣传。建立局领导班子、股室负责人联系、包保镇（街道）和经办机构制度，分阶段开展集中宣传培训，医共体牵头单位对各医疗机构医护人员、各镇卫生院对辖区内卫生室村医医保专项培训，提升一线医护人员的医保业务能力和水平，并将宣讲工作成效纳入镇（街道）、医共体年度考核。截至6月中旬，共计开展专题培训16场，累计培训800余人次。设立县镇村组四级医保网格员、医保大管家，组建医保部门县级网格员队伍下沉基层开展定点包保工作，发挥医保部门与参保群众的纽带作用，采取上门“问一句病情、指引一个电话、宣讲一个政策”的方式，确保困难群众应享尽享、不漏不重。编印“郎溪县医保政策：一句话应知应会”，以通俗易懂的方式宣传基本医保政策，提升医保政策知晓率。

2.参保对象应享待遇“不遗漏”。会同卫健委、乡村振兴局开展大走访、大摸排，对农村低收入人口慢特病证集中便捷办证实现全覆盖。通过精准摸排登记、优化慢特病管理服务流程、各医疗机构成立体检团队、镇村提前发布办理时间公告、携带便携式检验设备至基层一线等一条龙服务，集中开展针对性体检，同步整理汇总检查报告单和体检病历、同步办好证。突出做好特殊人群“应保尽保”工作，每周调度各镇、街道居民医保征缴进度，落实分类资助参保政策，从源头上保障群众医保待遇“应享尽享”。

3.部门信息数据“快交换”。完善“特殊人群身份属性动态调整24小时信息推送机制”，各镇、街道实时推送特殊人群身份属性动态调整信息，提升信息共享机制的时效性和准确性，确保特殊人群应保及保、待遇应享尽享。完善特殊参保群体人员信息共享协议机制，在与乡村振兴、卫健、民政、退役军人等四部门签订数据共享协议的基础上，新增公安和人社部门，确保人员信息及时准确，杜绝冒领。加强异地参保人员的动态监测，发动帮扶干部、基层网格员共同做好异地参保凭证收集，要求乡镇按月汇总，确保特殊人群全员参保。

（七）强化信息赋能，扎实推进医保信息化建设

1.继续推进医保电子凭证应用推广工作。结合15分钟医保服务圈建设，继续发动镇村两级、“两定”机构做好医保电子凭证激活工作，激活率达68.93%。组织开展医保电子凭证全流程应用“走流程、找堵点”活动，及时发现问题，督促整改，优化凭证使用体验。

2.推进医保智能监控系统接入和使用。按照省、市医保局统一部署安排，积极推进定点医疗机构智能监控系统改造工作。15家一级及以上定点医院均已完成系统改造，并接入事前提醒和事中预警模块。

3.加快推进医保移动支付应用和电子处方建设。部署郎溪县中医院加快推进医保移动支付应用试点；督促6家二级医疗机构做好电子处方接口改造，目前已完成2家。

（八）统筹兼顾，同步做好文明创建、招商引资等各项工作

全力配合做好文明创建工作，主动参与社区联点共建等活动，积极发挥楼栋长作用。积极开展招商引资活动，多种途径收集招商引资信息，认真跟进在谈项目，增进与客商的交流，力求尽快实现招商引资项目落地。统筹做好县域医共体建设、机关效能、政务公开、消防安全、普法宣传等其他各项工作。

二、存在的困难和问题

（一）打击欺诈骗保监督检查效率有待提升。现有医保信息系统获取全量数据困难，大数据分析服务医保基金监管能力不足，智能监管尚处于摸索阶段，传统的检查模式已不能满足基金监管工作需要。

（二）部分医保信息化工作进展较慢。医保电子凭证激活使用率持续处于全市末位，医保移动支付尚未投入使用，二级医院电子处方建设推进较慢。

（三）异地就医直接结算率有待提高。当前，异地就医患者转诊率较高，但直接结算率不高，省内外医保报销待遇差距增加了部分参保对象的就医负担。

（四）医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，且医保部门单独组建后医保政策变化较大。尽管我县持续强化医保政策宣传，力度逐年加大，但精准宣讲还存在短板，宣传实效不够明显，让参保对象人人皆知仍任重道远。

三、下一步重点工作安排

（一）持续加强基金监管工作。以高压态势严厉打击定点医药机构医保违法违规行为，积极发挥第三方力量，强化第三方病历评审结果运用，配合开展好基金监管飞行检查工作，加强查处问题曝光力度。围绕完善职责体系、强化协同联动、优化监管保障、统筹力量配备，构建全领域、全流程的医保基金监管机制。

（二）继续优化医疗保障服务。持续深化省委“一改两为”工作要求，全面提升医保工作效能。健全完善基层医保服务体系，高标落实15分钟医保服务圈工作，争创医保服务示范工程省级示范点。开展医疗保障领域“两整治、两深入、两提升”工作，推动医保行风建设。落实医保重点工作“赛马”机制，推进我县医保事业高质量发展。开展医保经办服务“大学习、大练兵、大比武”活动，提高医保经办服务能力。加强经办机构自我提升和对商保公司的督促指导，全面提升医保经办服务水平。加快医保经办服务医保大厅、镇医保服务大厅、医院医保服务窗口示范点建设，谋划争创省级医保经办服务示范点。办好医保民生实事，增进群众医保民生福祉。

（三）落实落细重点改革政策。创新医疗保障服务，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。深化DRG点数付费改革，全面推进DRG结算工作。推进日间病床按病种付费支付方式改革工作，提高政策享受覆盖面。持续推进医保信息化工作，重点做好医保移动支付、医保电子凭证应用推广工作。大力推进跨省异地就医直接结算、基本医保关系跨省转移“一网通办”，力争异地就医直接结算率达70%。做好国家和省带量采购药品、耗材落地执行和相关政策衔接工作。落实落细医药机构国谈药“双通道”建设管理。

（四）持续做好医保助力乡村振兴工作。巩固医疗保障脱贫攻坚成果，精准落实特殊群体基本医疗保障工作，全力保障不出现“因病致贫、因病返贫”现象。对动态调整的农村低收入人口，及时与各镇（街道）、相关县直部门确认，并在医保信息系统实时维护，确保特殊群体“应保尽保”、医保待遇“应享尽享”。

（五）强化医保政策宣传。以医保经办窗口、定点医药机构、为民服务大厅等重点场所为宣传主阵地，统筹镇（街道）、村（社区）基层人员力量，继续通过巡回宣讲等形式加强医保政策宣传，强化政策宣传效果，提高干部群众政策知晓率和满意度。

郎溪县医疗保障局

2023年6月20日