2021年，郎溪县医保局认真贯彻落实县委、县政府和上级主管部门重大决策部署，以抓好医保基金征缴、待遇保障、民生工程、乡村振兴等工作为重点，狠抓落实各项医保民生政策，全县医疗保障各项工作取得了明显成效。现将全年工作开展情况总结如下:

一、工作开展情况

（一）明方向，充分发挥党建引领作用

1.做实做细机关党建工作。局党组加强对党支部的指导，定期或不定期研究党建工作，听取党建工作情况汇报，不断改进提升党建工作水平。夯实党建工作基础，认真落实“三会一课”、党员活动日等党内基本组织生活制度。

2.持续加强党风廉政建设。认真落实全面从严治党主体责任，以太和县欺诈骗保案件为切入点，深入开展新一轮深化“三个以案”警示教育工作，进一步排查医保领域廉政风险点，完善风险防控措施，着力整治医保领域形式主义、官僚主义问题，将新一轮深化“三个以案”警示教育工作与定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作同步推进。

3.扎实开展党史学习教育。根据国家、省市县关于党史学习教育工作总体部署安排，通过组织专题学习研讨、开展红色教育活动、为群众办实事等多种形式，推进全局党史学习教育工作落地落实，引导广大党员学好用好党史，提升思想感悟，筑牢为民初心。

（二）强监管，加大医保基金安全监管力度

1.扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。制定印发《2021年郎溪县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，下发《关于开展郎溪县定点医疗机构违法违规行为专项治理全覆盖检查工作的通知》，自3月15日起，全面开展全覆盖现场检查工作。4月初、9月初分别完成第一阶段、第二阶段定点医疗机构全覆盖现场检查工作，针对查处的问题，下发了处理通报，共追回医保基金781489.9元，对涉及到的3名经治医生给予医保医师扣分处理。

2.认真做好日常医保费用审核。结合各级各类检查反馈结果，综合利用大数据分析、人工复核等手段，对各定点医疗机构开展可疑报补数据分析，及时做好自查自纠。今年共审核因执行补偿类型错误等原因基金不予支付65人、金额20905.53元；追补因疾病编码录入错误导致参保患者医疗费用应补未补16人、金额738.58元。

3.发挥综合监管效力。一是建立医保基金监管工作联席会议制度。召开医保基金监管工作联席会议暨定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作推进会，及时通报前期专项治理工作开展情况，研究部署下一步工作安排。二是继续发挥智能监控作用。对所有定点零售药店的医保药品从入库到销售全程跟踪，实时监控药店的经营、医保结算等情况。三是组织开展第三方住院病历评审。委托人保财险宣城市分公司对我县二级医疗机构和医养结合体开展住院病历评审工作，联合县卫健委组织县质控中心开展部分住院病历评审，不断规范医疗行为。四是强化协议管理。根据全市统一安排，实行基本医疗保险服务协议管理，与定点医药机构重新签订服务协议，按程序做好新增定点医药机构资格评审工作。五是加强药店监管。2021年开展了定点零售药店全覆盖检查，对10家定点零售药店给予暂停医保结算关系1个月或2个月的处理，对4家定点零售药店进行约谈整改。

4.加大违规问题处理力度。2021年，对上级专项检查、市内互查及县内自查发现的医保违法违规问题，共计追回医保基金191.43万元，其中对市医保局专项检查和我县医保局“回头看”排查发现的问题追回基金12.96万元；定点医疗机构医保违法违规行为专项治理现场检查追回基金78.15万元；宣城市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理交叉互查追回基金25.12万元；郎溪县乐宇康护理院专项检查追回医保基金19.07万元;县质控中心专项检查乡镇卫生院追回基金0.09万元；第三方住院病历评审追回医保基金20.96万元；定点医疗机构自查自纠主动退款20.9万元；社保基金审计追回14.18万元。

5.强化医保政策法规宣传。通过召开新闻发布会、印制发放宣传资料、张贴宣传海报、借助网络媒体等多种形式，大力开展《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等医保政策法规宣传，提高定点医药机构、参保对象自觉守法意识，维护基金安全。

（三）精分析，医保基金运行安全高效

印发《郎溪县城乡居民基本医疗保险基金2021年度紧密型县域医共体总额预算管理实施方案》、《郎溪县紧密型县域医共体2020年度城乡居民基本医疗保险基金决算报告》，加强基金预决算管理。积极开展医保基金运行情况分析，不断提高医保基金使用效益。2021年度全县职工医保基金收入15806.48万元，基金支出11042.8万元，当年基金收支结余4763.68万元，累计基金结余30931.52万元；城乡居民医保基金收入26309.36万元，基金支出28358.51万元(含城乡居民新冠疫苗及接种专项资金3715.8598万元)，当年基金收支结余-2049.15万元，累计基金结余6458.72万元。

（四）重民生，认真做好医保民生工程工作

扎实推进城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助3项医保民生工程工作。全县城乡居民参保率超过100%，政策范围内住院补偿比稳定在70%以上。城乡居民大病保险合规费用报销比例达60%以上。制定印发《郎溪县城乡医疗救助实施办法》，2021年财政资助参保14034人，资助金额357.495万元；全年医疗救助44580人次，发放救助资金约753万元。

（五）促转变，推动医保扶贫成果与乡村振兴有效衔接

1.保持脱贫户医保待遇总体稳定。2021年继续执行安徽省健康脱贫综合医疗保障政策，根据上级统一安排，配合做好巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴相关政策制定，逐步将医保倾斜政策回归到基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度框架内，积极发挥医疗救助托底保障功能。强化政策宣传培训，提高政策知晓度和满意度。

2.做好日常监测排查。一是基本医疗保险参保情况排查方面，全县脱贫人口始终保持100%参加基本医疗保险。二是慢性病证办理方面，结合在党史学习教育中开展“我为群众办实事”实践活动，取消慢性病纸质就诊证，已申报办理慢性病就诊证并审批通过的，由办理医疗机构在医保信息系统中标识即可。三是大额医疗费用支出监测方面，定期或不定期对脱贫户、边缘易致贫户、一般农户医疗支出费用进行监测统计、上报，为有关部门分析研判因病致贫、返贫风险提供参考。

（六）求实效，不断提高医保经办服务能力

1.打造标准化经办服务窗口。制定《郎溪县医疗保障系统“行风建设提升年”活动推进方案》，扎实推进医保行风建设。坚持简化办事程序，优化服务流程，加快推进政务服务“跨省通办”，有效解决服务对象“多地跑”“折返跑”问题。紧抓长三角医疗保障一体化、苏皖合作示范区和“一地六县”合作区建设，不断推动医疗保障服务便民、共享。

2.积极推进医保信息化工作。持续推进医保电子凭证应用推广工作，试点医保电子凭证应用场景搭建工作，丰富医保电子凭证应用范围。认真做好国家医保信息业务编码标准动态维护，完成县内定点医疗机构贯标工作，配合完成国家（安徽省）医疗保障信息系统宣城市停机切换工作。

3.深化医保支付方式改革。在实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式的基础上，根据市局统一部署，积极推进DRG按病种点数付费，积极参与方案讨论和相关数据统计上报。

4.继续做好医药价格及药品招采工作。做好医疗机构医疗服务价格动态调整工作，开展医保定点零售药店常规药品价格信息监测。落实“17+13+X”种抗癌药落地惠民政策，督促辖区内公立医院完成省定采购量。采取有效措施做好国家集中采购和使用试点扩大区域范围中选药品推广使用工作，将“国谈药”下沉到镇卫生院和村卫生室；完成国家谈判药品“双通道”医保协议药店遴选工作，方便参保群众购药。

5.持续做好新冠肺炎疫情防控工作。落实新冠肺炎疫情防控措施，常规开展疫情防控期间医保服务工作。按要求上缴新冠病毒疫苗及接种费用4156.93万元，保障疫苗接种工作顺利开展。

（七）顾大局，统筹做好文明创建、信访维稳、巡视巡察审计整改等各项工作

全力配合做好文明创建工作，主动参与社区联点共建、文明交通劝导等活动。认真做好信访维稳工作，有效解决群众诉求，及时答复各类来信来访及网上信访咨询，按时回复率100%。认真做好中央巡视、省委巡视“回头看”、县委巡察、社保基金审计反馈问题整改工作，按期完成整改任务。统筹做好招商引资、县域医共体建设、机关效能、政务公开、消防安全、普法宣传等其他各项工作。

二、存在的问题

（一）基金监管队伍有待加强。对定点医药机构医保行为监管，专业性较强，需耗费大量的时间和精力，现有监管力量不足，难以持续维持高频次的现场检查工作任务。

（二）医保费用人工审核难度较大。医保政策专业性强，覆盖面广，除各类疾病、各种治疗方式、各级别定点医疗机构等实施不同补偿政策外，所涉及医保目录项目达几十万条，人工审核执行难度较大。

   （三）医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，仍需通过多种渠道加大政策宣传。

                                                郎溪县医疗保障局

                                                  2022年1月10日