一、制定背景

为充分发挥中医药简便验廉的特色和优势，加快推进基本医疗保险支付制度改革，根据《关于印发安徽省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案》（卫办秘〔2016〕212号）文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

二、起草过程

根据《关于印发安徽省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案》（卫办秘〔2016〕212号）文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

三、工作目标

        为充分发挥中医药简便验廉的特色和优势，加快推进基本医疗保险支付制度改革。

四、主要内容

第一：基本原则

坚持“试点先行、循序渐进，科学测算、动态调整，疗效优先、规范服务，医患并重，多方共赢”的原则，努力实现患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的中医药医改目标。

第二：试点医院

郎溪县中医院。

第三：试点内容

中医药适宜技术门诊优势病种实行按病种付费。遴选部分中医药适宜技术，以中医药适宜技术项目为主要治疗手段的门诊治疗的疾病实行门诊按病种付费。

第四：试点病种范围、主要治疗方式

（一）试点病种范围

参照安徽省公布的第一批中医药适宜技术和优势病种，结合我县实际，遴选中风病、腰痛病、骨痹/膝痹、面瘫症、肩凝症、头痛、项痹病、偏痹、腕部筋伤、肘劳、不寐症、斜颈、伤筋病/踝关节扭伤共13种中医药适宜技术门诊优势病种作为本方案试点病种。

（二）主要治疗方式

参照安徽省公布的13项中医药适宜技术，结合我县实际，遴选毫针针刺、灸法、拔罐治疗、推拿治疗、针刀治疗、耳压治疗、熏洗治疗、穴位贴敷治疗、穴位注射治疗、穴位放血治疗、头针治疗、其他治疗共12大项治疗方式，具体治疗中大项下设小项，详见附件1。

第五：定额标准及基金支付办法

医保基金按照定额标准的70%付费，参合患者个人按照实际医疗费用的30%付费。各病种定额标准详见附件2。

第六：以下情况，不执行按病种付费

1、费用未过半或治疗天数未达疗程天数的70%。

2、各病种临床路径中的治疗项目未完成70%。

3、同种疾病诊断治疗两个疗程之间间隔少于5天（含）的。

4、有他方责任的意外伤害。

第八：工作要求

（一）加强组织领导。试点医院要成立中医药适宜技术门诊优势病种支付方式改革管理领导小组，建立完善约束激励机制，加强日常管理，保持较高水平的病种执行率，确保试点工作取得实效。经治医生要规范完善相关手续，同时要做好患者相关政策的宣传和解释工作。

（二）完善配套措施。试点医院对纳入病种试点的患者，要主动履行告知义务，建立公示制度，对纳入门诊报销的中医药适宜技术名称及其门诊病种、收费标准、服务项目与内容等事项应在显著位置进行公示，接受社会监督。

（三）加强监督检查。县医保中心负责加强对试点医院的监督检查，重点查处门诊优势病种执行过程中的各项违规行为，包括进入标准不严、不严格执行路径、治疗方式未达标准等行为，发现问题严格执行违规病例补偿费用核减规定。

（四）本方案自印发之日起试行。

（五）本方案由县医疗保障局、县卫生健康委员会负责解释。