郎溪县“医保基金安全靠大家”集中宣传月新闻发布会

一、发布会主题：郎溪县“医保基金安全靠大家”集中宣传月新闻发布会

二、发布单位:县医保局

三、发布会时间：2025年4月29日上午9:00

四、发布会地点：县司法局五楼会议室

五、发布会主要内容：介绍2024年以来医保基金监管工作成效以及2025年医保基金监管重点工作安排

六、发布会出席人员：县医保局党组书记、局长陈迎春；县医保局党组成员、副局长倪敏；县医保局党组成员、基金监管事务中心主任刘佳；部分定点医药机构代表、医保社会监督员代表。

发布人：陈迎春

主持人：倪敏

七、邀请媒体：郎溪政府网、郎溪新闻网、郎溪发布、郎溪电视台、郎溪论坛

八、发布会议程：一是介绍2024年以来医保基金监管工作成效以及2025年医保基金监管重点工作安排；二是答记者问。

郎溪县“医保基金安全靠大家”集中宣传月

新闻发布会通稿

县医保局

（2025年4月）

 

各位新闻界的朋友们：大家上午好！

首先，我代表郎溪县医疗保障局，感谢大家参加今天的“医保基金安全靠大家”集中宣传月新闻发布会。在此，我向一直以来关心支持我县医疗保障工作的各位新闻界的朋友，表示衷心的感谢！

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，严格医保基金监管，推动定点医药机构相关人员和参保人员增强法治观念，提高自律意识，规范自身行为，共同维护医保基金安全，根据国家及省市医保局关于2025年医保基金监管集中宣传月活动部署安排，定于2025年4月份，在全县组织开展医保基金监管集中宣传月活动。今天的新闻发布会是集中宣传月活动的一项重要内容。下面，我就2024年以来医保基金监管工作成效、2025年医保基金监管重点工作安排等情况向大家作一介绍。

一、2024年以来医保基金监管工作成效

2024年，我局紧紧围绕全市医保基金监管“蓝盾行动”，聚焦医保基金使用安全风险点和基金监管薄弱环节，靶向发力，统筹各方监管资源，凝聚监管合力，织牢医保基金安全“防护网”，取得了明显成效，助力全县医保基金总体运行安全、平稳。

（一）部门联动监管，释放“三医”协同潜能。一是政府重视高位推动。县政府高度重视医保基金监管工作，将“三医”联动监管协作机制运行情况纳入2024年度《政府工作报告》主要目标与工作任务实行季调度，保障“三医”协同监管效果。分管县长牵头召开部门联席会议，专题研究2024年医保基金违法违规问题专项整治具体工作方案，明确各部门职责分工。二是联合执法增强震慑。医保、卫健、市监三部门组建联合执法队伍，2024年开展5次联合执法检查，三部门分别从医保价格收费、临床诊疗行为规范性、药械进销存管理和使用等方面予以侧重，实现专业资源互补、检查结果互认，在重症医学领域违法违规问题专项整治、职工医保门诊统筹专项检查、定点医药机构全覆盖检查、上级移交线索查处中发挥了重要作用。三是信息共享提升效率。开发“三医”联动监管微信小程序，共享部门监管动态和监督检查结果。2024年向县卫健委、县市场监管局抄送监督检查结果2次；移交医疗机构涉嫌超范围执业线索4起、涉嫌使用过期医疗器械2起。将所有定点零售药店视频监控主动共享至县市场监管智慧监管平台，协助其加强执业药师管理。商请县卫健委共享家庭医生签约服务检查考核结果，扣回违规使用医保基金。

（二）坚持数智赋能，提升监管工作质效。一是加强数据交换防风险。与公安、人社定期交换比对交通事故和工伤理赔信息，提升意外伤害事故调查精准度；与司法系统探索建立“外伤类”医保诈骗法律监督模型，查实意外伤害结算错误2起，挽回基金损失0.6万元；与民政、卫健、人社等部门每月交换死亡人员数据，及时暂停死亡人员个人联网结算，防止参保人员死亡后违规医保结算。二是推动智能监控减压力。全县245家定点医药机构接入智能监管子系统，定点零售药店、医疗机构接入率分别达100%和95%；全年共触发事前提醒49.61万次，减少了大量医保违规行为发生；事中审核违规3865人次，确认违规金额10.45万元。三是紧盯“码”上溯源破障碍。采取点对点对接指导的模式，督促定点医药机构有效落实药品耗材追溯码信息采集工作。全县128家定点医疗机构和118家定点零售药店完成药品耗材追溯码信息采集接入工作，接入率分别达96%、100%。2025年已核查定点医药机构追溯码信息上传不规范、药品来源疑似存在问题等线索107条。

（三）强化监督检查，加大问题处理力度。一是日常监管强基础。制定医保基金监管年度检查计划和任务清单，组建基金监管巡查小组，对定点医药机构进行常态化全覆盖检查。按季度通报监督检查结果，对25家医药机构查处问题整改情况进行“回头看”，对3家整改验收不合格的药店视情给予暂停医保费用拨付、中止医保服务协议处理。二是专项行动促提升。针对不同时期、不同领域医保基金使用的突出问题和风险点，邀请卫健、市监部门参与，先后开展重症医学领域、职工医保门诊统筹、打击欺诈骗保“百日行动”等专项检查，有效遏制重点风险领域欺诈骗保行为的发生。三是严格惩处显成效。2024年共检查定点医药机构265家次，追回医保基金195.17万元（含违约金19.33万元、罚款0.37万元），医保医师扣分处理12人次，约谈整改41家，暂停医保结算关系6家，主动解除医保协议5家，移送纪检部门1家。2025年已通过自查自纠、线索核查等追回医保基金98.12万元，中止医保服务协议7家，解除医保服务协议1家，移送纪检部门2家。

（四）压实内控管理，防范内部经办风险。一是严格准入把牢关口。抓住定点医药机构协议管理的“牛鼻子”，建立合理的准入退出机制。吸纳县卫健委、县市场监管局相关业务骨干作为评审专家，共同参与新增定点医药机构现场调查和专家评审会。2024年共受理15家医药机构申请医保定点，通过准入评估12家，按程序受理主动解除协议医药机构5家。二是票据查验减少差错。主动对接引入南陵局自主开发使用的电子发票核查平台，窗口受理手工材料同步逐笔登记查验电子票据。2024年共登记电子票据24627笔，筛查退回重复递交票据35笔，有效杜绝了重复报销问题。对单笔5万元以上的纸质发票建立台账，通过线上线下多种途径一一核查真伪，杜绝“假票据”报销。三是内控抽检规范审核。医保中心单独设立稽核股，每季度至少开展1次内控稽核，重点对医保费用审核流程、审核质量等方面进行抽检，发现问题及时反馈整改，防止审核偏差导致基金受损。2024年共抽检结算资料1140份，发现发现问题58个，已全部及时整改到位。

二、2025年医保基金监管重点工作安排

2025年，我们将以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，围绕全县医疗保障发展大局，坚决扛起基金监管政治责任，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，持续提升基金监管效能，坚决守好群众的“看病钱”“救命钱”。

（一）聚焦提升定点医药机构行业自律意识。一是常态化开展自查自纠。在2025年第一季度集中开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠的基础上，引导定点医药机构加强医保政策业务学习，主动自检医保政策执行情况，同时对照各级检查反馈的问题，坚持举一反三，常态化开展自查自纠。二是实行公开承诺制。发动所有定点医药机构及相关医保从业人员签订《维护医保基金安全承诺书》，并将监督举报电话在医药机构醒目位置进行张贴公示，引导各定点医药机构主动承担起防范欺诈骗保的责任，坚决抵制各类医保违法违规行为。三是深入开展业务指导。通过业务培训、专题讲座、现场指导、工作提示等多种形式，向定点医药机构宣讲医保政策法规，尤其对一些难以理解或变化较为频繁的关键、重点政策进行细致解读和指导，努力减少因对政策理解不到位导致的“被动违规”现象。

（二）聚焦增强日常监督检查效果。落实常态化基金监管，持续保持基金监管的高压态势。参考国家、省市检查模式，开展“四不两直”方式检查，年内检查覆盖率达到100%。对国家医保反欺诈平台推送、上级部门交办、其他部门移送、信访举报等途径收到的问题线索认真开展核查，对查实的问题依法依规严肃处理。深化多部门联合监管，共筑基金安全防线。密切联系卫健、市场监管等部门，在全县范围内开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动。健全医保部门与其他行业主管部门、公安机关、纪检监察机关等问题线索双向移送机制，一案多查，增强多部门联合惩戒效力。

（三）聚焦提升数智化监管水平。加快推进药品耗材追溯码采集和监管应用，实现辖区内定点医药机构接入全覆盖、追溯码“应扫尽扫”，6月底前基本实现无码不结算。认真贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动的通知》，开展药品领域欺诈骗保专项整治攻坚战，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品等违法违规乱象。加快推进事前事中事后相结合的全领域全流程全链条的医保基金智能监管子系统应用，推动基金监管关口前移，从源头上防范和遏制违法违规行为发生。

（四）聚焦完善基金监管制度机制。全面落实医保支付资格管理制度，对违法违规情形严重的医务人员和药店经营管理人员予以扣分或暂停医保支付，实现“监管到人”“处罚到人”。落实落细医保信用监管，充分发挥信用评价在医保基金监管中的重要作用。在查处定点医药机构违法违规行为过程中，同步开展对参保人的教育约束。继续推行欺诈骗保举报奖励制度，面向全社会公布欺诈骗保典型案例和举报投诉电话，保护举报人信息，及时发放合法奖励，鼓励群众参与。

（五）聚焦防控医保经办管理风险。进一步建立健全医保经办机构业务、财务安全和风险管理制度，梳理医保业务经办岗位风险点。加强对商保承办机构的业务指导，全面提升第三方承办水平。严格把牢医保业务审核关口，提升内控稽核覆盖面，减少审核差错。规范定点医药机构资格准入，强化协议履行管理，依法依规处理违法违规违约行为。组织定点医药机构系统学习定点医疗机构和定点零售药店服务协议，充分发挥协议约束作用。规范开展医疗保障定点医药机构年度考核工作，综合运用协议管理、医保政策改革、基金监管指标，将考核结果与预留金挂钩，对违约定点医药机构按规定扣除预留金。

同志们，医保基金安全关系到每一名参保人员的切身利益，事关医保制度的长远发展，更事关整个社会的和谐稳定。今年医保基金监管集中宣传月活动的主题也是：基金安全靠大家。希望各位媒体朋友、社会监督员、各医保定点医药机构以及社会各界朋友们一如既往的支持我县医保工作，积极参与基金监管工作，共同推动全县医疗保障事业高质量发展。

谢谢大家！

答记者问

 1.问：刚才在新闻发布中提到2025年医保基金监管的一项重要工作是全面落实医保支付资格管理制度，请介绍一下什么是医保支付资格管理制度？

答：医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。管理对象主要包括两大类：第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

2.问：药品追溯码是什么？

答：药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。若在流通过程中药品追溯码重复出现，则该药品就可能是“回流药”、假药或是被串换销售。

药品追溯码主要有三个特点：一是具有唯一性。每一盒药品都有唯一的追溯码，不同盒药的追溯码各不相同；正如每个人都有唯一的身份证号码，不同人的身份证号码各不相同。二是应用于“最小包装单元”。药品的每个“最小包装单元”都有各自唯一的追溯码，确保每个“最小包装单元”药品的生产、销售路径都可查询、可追溯。三是具有大数据效应。目前，医保部门正在大力推进药品追溯码采集、应用工作。医保部门采集的追溯码数据越全面、越丰富、越完整，追溯码发挥的效用就越大。

3.问：如何通过追溯码发现“回流药”、药品被“串换”销售等线索，保护医保基金安全？

答：按照有关药品和医保管理规定，一盒药品卖给患者后，就不能再被卖给别的患者，只能卖一次，因此，一盒药品的追溯码，只应有一次被最终销售扫码的记录。若存在多次终端结算扫码记录，则该药品就可能是“回流药”或是被串换销售。

一些不法分子使用医保基金购买药品后，不是自己使用，而是转手倒卖，将药品二次销售甚至多次销售，以骗取医保基金。这种经倒卖的药品被称为“回流药”。

还有一些零售药店向参保人销售洗衣粉、化妆品等生活用品或非医保支付药品，并套用为医保药品进行结算，以达到非法套刷医保基金的目的，这种行为就是串换销售。

这些违法行为，都会导致药品追溯码被重复扫码。在大数据的帮助下，医保部门就能根据药品追溯码提供的线索，对“回流药”、药品被“串换”销售等违法行为实现精准发现、精准打击，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。