一、发布会主题：郎溪县“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”集中宣传月新闻发布会

二、发布单位：县医保局

三、发布会时间：县司法局5楼会议室

四、发布会地点：2023年4月20日下午3:00

五、发布会主要内容：通报我县医保基金监管工作开展情况。

六、发布会出席人员：县医保局党组书记、局长陈迎春，县医保局党组成员、副局长晋本联，县医保局党组成员、基金监管事务中心主任刘佳，部分定点医药机构代表，医疗保障社会监督员。

发布人：陈迎春

主持人：晋本联

七、邀请媒体：郎溪新闻网、郎溪发布、郎溪电视台、今日郎溪、郎溪论坛

八、发布会议程：一是通报我县医保基金监管工作开展情况；二是答记者问；三是定点医疗机构、药店代表承诺发言；四是颁发医保保障社会监督员聘书。

郎溪县“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”集中宣传月新闻发布会

县医保局

（2023年4月）

 

各位新闻界的朋友们：大家上午好！

首先，我代表郎溪县医疗保障局，感谢大家参加今天的“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”集中宣传月新闻发布会。同时，也借此机会向一直以来关心支持医疗保障工作的各位新闻界的朋友，表示衷心的感谢！

为加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，积极营造全社会共同关注、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围，根据国家及省市医保局关于2023年医保基金监管集中宣传月活动部署安排，定于2023年4月份，在全县组织开展医保基金监管集中宣传月活动。今天的新闻发布会是集中宣传月活动的一项重要内容。下面，我就2022年医保基金监管重点工作情况、2023年医保基金监管主要工作安排及4月份医保基金监管集中宣传月活动内容和形式等向大家作一介绍。

一、2022年医保基金监管重点工作情况

2022年，我局继续保持医保基金监管的高压态势，严抓定点医药机构医保基金规范使用，全力守牢人民群众的“看病钱”“救命钱”，取得了明显成效，全县医保基金总体运行安全、平稳。

（一）专项整治促规范。一是开展精神病专科医院专项检查。检查结果依职权移送公安、纪委监委，按规定进行行政处罚，追回违规基金。二是开展基因检测和血液透析专项治理。布置定点医疗机构开展基因检测（含外送）和血液透析项目医保政策执行情况自查，并开展现场检查。三是开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项排查。通过筛查数据、核查病历全面排查参保人员死亡后继续进行医保结算或仍向参保职工个人账户划拨基金的问题，健全完善多部门信息共享等机制，全力堵塞死亡人员信息共享不及时可能造成的风险和漏洞。四是开展定点医疗机构医保专项检查和第三方住院病案评审。结合市交叉互查，组织对有住院病人的所有医疗机构开展专项检查，并委托商保公司同步开展第三方住院病案评审，进一步规范医保行为。

（二）稽核检查严关口。在定点医疗机构全面自查自纠的基础上，组织完成97家定点零售药店、22家个体诊所及社区卫生服务站、15家医院、92家村卫生室全覆盖稽核检查。同时，加强内部控制，严格日常医保费用审核，发现2名参保对象提交的票据涉嫌造假,依职权移送公安机关。

（三）自查自纠促提升。一是以《安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（试行）》为基准，各定点医疗机构自查自纠涉嫌问题共计79272例（次），主动退回医保基金45.76万元。二是对照市经办机构自查自纠方案，健全完善内控机制，修订完善工作制度，不断提升医保经办规范化水平。

（四）严格惩处强震慑。2022年通过现场检查、第三方评审、举报线索查处、日常审核监管等方式，对定点医药机构医保违法违规行为，共计追回基金196.39万元，约谈定点医药机构9家，行政处罚1家，暂停医保结算关系1家，医保医师扣分处理19人次，移送公安、纪委监委3件，起到了较好地震慑警示效果。

下面，我向广大新闻媒体朋友及社会各界通报2022年安徽省医保局曝光的几起违法违规使用医保基金典型案例。

案例1：池州市东至县人民医院违规使用基金案。2021年11月，安徽省医疗保障局飞行检查组在对东至县人民医院进行检查时发现，该院在开展诊疗服务过程中存在超标准收费、重复收费、串换收费、超医保支付限定、自立项目收费、违规收取一次性耗材费、超执业许可开展诊疗项目等情况，涉及医保基金支出598888.35元。东至县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.对该院违规使用医保基金598888.35元予以追缴；2.给予该院行政罚款598888.35元；3.责令该院立即整改并约谈有关负责人。

案例2：铜陵市义安区昌盛大药房红星路店违规使用基金案。2021年9月，铜陵市义安区医保局在开展医保基金专项治理检查时发现，铜陵市义安区昌盛大药房红星路店部分药品进销存不符。经查，该药店与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付，涉及医保基金支出5938元。义安区医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，作出如下处理：1.对违规使用医保基金5938元予以追缴；2.给予该药店行政罚款11876元。

案例3：安庆市宿松县汇口镇团结村卫生室套刷医保基金案。2021年8月，安庆市医保局在对宿松县汇口镇团结村卫生室医保政策执行情况进行检查时发现，该卫生室部分药品进销存不符。经查，该卫生室存在虚构医药服务、虚计费用、串换药品等违规行为，涉及医保基金支出32866.64元。宿松县医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.对该村卫生室违规使用医保基金32866.64元予以追缴；2.给予该村卫生室处行政罚款32866.64元。

案例4：淮北市濉溪县尤某某冒用死亡人员参保信息违规报销案。2022年8月，濉溪县医保局在开展专项检查时，发现存在死亡人员进行医保结算的情况。经查发现，濉溪县居民李某死亡后，其侄女尤某某冒用李某医保信息，多次前往濉溪县某医疗机构开具慢性病药物并进行医保结算，涉及违规使用医保基金1658.91元。濉溪县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.对尤某某违规使用医保基金1658.91元予以追缴；2.给予尤某某行政罚款4976.73元。

二、2023年医保基金监管主要工作安排

2023年，我们将在省、市医保局和县委、县政府的坚强领导下，聚焦基金安全平稳，聚力强化多层次监管，以组织实施医保基金监管“安全规范年”行动为主线，贯彻国家和省、市医保基金监管最新要求，全力守护好医疗保障基金安全。

（一）规范医保协议管理。严格按照医保“两定机构”管理办法，做好协议修订。梳理完善定点医药机构申报、评估、变更备案工作流程及文件依据，规范完善协议签订。探索推进医保“两定机构”协议“网签”。依规落实“两定机构”年度稽核检查全覆盖，强化稽查审核责任的跟踪问效。制定医保“两定机构”绩效考评（等级评定）工作制度，完善准入退出机制，规范定点医药机构医保服务行为。

（二）落实常态化监督检查。持续开展监督检查，开展基金监管安全规范年专项行动。分季度开展医共体专用账户、检查检验、康复理疗、精神疾病等重点领域专项整治。年度内,对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。

（三）提升监管能力水平。完善医保基金监管机制,推进医保基金监管队伍建设；积极引入第三方，增强医保监管力量。建立医保基金监管责任倒查制度，完善案件移送制度。常态化开展部门协商，完善协同监管的综合监管模式。积极参加上级组织的行政执法、行政检查能力培训。4月份,组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强基金监管法律法规宣传教育。探索建立“一地六县”联合监管工作机制。

（四）强化医保信用监管。加快医保基金监管信用体系建设，围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等，开展信用评价，依法依规实施守信激励和失信惩戒。积极开展定点医药机构信用承诺和提醒约谈，常态化实施事前提醒教育与事后惩戒。

（五）充分发挥信息化支撑作用。通过大数据筛查，锁定疑点数据，带着问题和疑问开展现场复核，进一步发挥数据筛查作用，提升现场检查效率。同时，根据省市医保局统一部署，利用智能审核监管系统，及时检索、发现、查处医保违法违规行为。

（六）加大问题查处力度。对监督检查中发现的定点医药机构医保违法违规问题，属于医保管理问题和一般违法违规行为的，责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和定点医药机构基本医疗保险服务协议约定追回医保基金；属于“假病人”“假病情”“假票据”等严重欺诈骗保行为的将顶格处理，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起，对典型案件予以曝光。

三、2023年医保基金监管集中宣传月活动内容和形式

2023年医保基金监管集中宣传月主题为：安全规范用基金 守好人民“看病钱”，我们将开展以下宣传活动：

（一）召开新闻发布会。4月上中旬召开“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”新闻发布会，邀请县内主流新闻媒体、医疗保障社会监督员、定点医药机构代表参加，通报我县2022年打击欺诈骗保工作成果及2023年医保基金监管工作安排。

（二）加强政策培训。宣传月期间，我局将组织辖区内定点医药机构医保经办人员培训会，通过以会代训的形式向广大医药机构医保经办人员讲解医保政策，宣传基金监管法律法规。各定点医疗机构也要组织开展院内培训，避免因对政策理解不到位而导致医保违法违规行为的发生。

（三）开展融媒体宣传。充分利用微信公众号、抖音、网站、报纸等各类媒体，系统解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》《宣城市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》等政策文件，曝光欺诈骗保典型案例，公布举报投诉电话，用好正反两方面典型，强化警示震慑，引导广大参保群众积极参与医保基金监管。

（四）丰富线下宣传形式。一是开展户外集中宣传。结合全县重大活动安排，开展一次户外集中宣传，扩大影响。二是运用多载体宣传。充分运用楼宇外墙、商超大屏、手机短信等宣传载体，展示宣传内容，并借助城市公交和出租车等移动宣传载体，播放集中宣传月宣传标语、海报及视频，发挥城市移动载体自带媒体优势和宣传效应。三是开展医保宣传“进乡镇、进街道、进村社”等活动。发挥四级网格员作用，组织宣讲队伍、网格员深入基层，以群众喜闻乐见的形式面对面开展政策宣讲，听取群众对基金监管工作的意见建议，切实提升人民群众的政策知晓率和满意度。四是发挥“两定”机构宣传阵地作用。各定点医药机构要在醒目位置张贴宣传海报和宣传标语，并向就诊患者及家属发放宣传手册，直面参保群众发挥宣传最大效益，增强宣传的时效性和针对性。

（五）踊跃参加短视频大赛。由医保局基金监管事务中心牵头，积极参加国家医保局组织开展的医保基金监管“安全规范年”短视频大赛,充分展示医保基金监管成效经验和队伍风采，发挥正向宣传引导作用。

同志们，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关参保人员的切身利益，事关医保制度的长远发展，更事关整个社会的和谐稳定。我们坚信，在县委、县政府的坚强领导下，在相关部门及社会各界的共同努力下，我县医保基金监管工作一定会取得更大的成效。我们诚挚邀请各位新闻媒体朋友们、各位医疗保障社会监督员积极参与到医保宣传和医保基金监管工作中来，也欢迎各位对我县医疗保障工作提出宝贵的意见和建议。

谢谢大家！

新闻媒体现场提问

 

1.问：定点医药机构有哪些严厉禁止的违法违规行为？

答：涉及定点医药机构及其工作人员的违法违规行为有：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；

（8）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（9）虚构医药服务项目；

（10）故意骗取医疗保障基金支出的其它行为。

2.问：参保人在使用医保基金时有哪些行为属于违法违规行为？

答：参保群众在使用医保基金时须注意不得有以下行为：

（1）不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（2）不得重复享受医疗保障待遇；

（3）不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（4）不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（5）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

3.问：关于《安徽省违法违规使用医保基金举报奖励办法》，举报奖励的标准是什么？

答：医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。奖励具体标准为：

（1）案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

（2）案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

（3）案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

（4）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

（5）最高奖励金额不超过20万元。