郎溪县“基金监管同参与 守好群众‘救命钱'”集中宣传月

新闻发布会通稿

县医保局

2024年4月

各位新闻界的朋友们：大家上午好！

首先，我代表郎溪县医疗保障局，感谢大家参加今天的“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”新闻发布会暨集中宣传月活动启动仪式。同时，也借此机会向一直以来关心支持我县医疗保障工作的各位新闻界的朋友，表示衷心的感谢！

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击违法违规使用医保基金行为，多层次、多维度、常态化开展宣传引导和警示教育，进一步营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，根据国家及省市医保局关于2024年医保基金监管集中宣传月活动部署安排，定于2024年4月份，在全县组织开展医保基金监管集中宣传月活动。今天的新闻发布会是集中宣传月活动的一项重要内容。下面，我就2023年医保基金监管重点工作情况、2024年医保基金监管重点工作计划及4月份集中宣传月活动安排等向大家作一介绍。

一、2023年医保基金监管重点工作情况

2023年，我局紧紧围绕基金监管“安全规范年”行动工作任务，以守牢群众“看病钱”“救命钱”为己任，组织开展了多维度、多形式的打击欺诈骗保专项整治工作，取得了明显成效，助力全县医保基金总体运行安全、平稳。

（一）强化工作部署，高位推动更具效果。县政府分管副县长牵头召开打击欺诈骗保工作会议，推动医保局、检察院、公安局、财政局、卫健委等五部门联合印发《郎溪县2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》。强化“三医”联动，县政府常务会议研究通过《郎溪县“三医”联动监管协作机制工作方案》，并以县政府办公室名义印发。通过建立医保、医疗、医药联动监管协作机制，进一步强化多部门工作衔接和行业监管，提高综合监管效率。2023年召开联席会议1次、开展联合约谈1次、联合检查4次。

（二）强化协作共治，部门合作更加密切。每月从卫健委获取死亡登记人员信息、从人社局获取养老保险认证死亡人员信息，与医保结算数据、职工缴费信息进行比对，对冒用死亡人员参保信息进行违规医保结算、死亡职工个人账户多划入金额的，全力追缴，挽回基金损失。医保、公安、人社共同签署基本医疗保险意外伤害信息共享协议，定期或实时交换部门信息，全力堵塞意外伤害调查漏洞。

（三）丰富监管手段，监管形式更为丰富。一是宣传教育重引导。强化医保政策法规宣传，利用映山红民俗赏花节、绣球花卉节、文明创建“小板凳”会议、医院工作例会等各种活动、各类时机，实行“N+医保”的模式，见缝插针式宣传医保政策法规。二是从严监管延伸触角。开展家庭医生签约服务核查，依托卫健部门区域卫生信息平台，将家庭医生签约服务资金拨付与签约项目履约完成率挂钩。同时，严抓经办关口，通过经办机构内控稽核，排查出重复报销问题涉及15人，追回基金5.56万元。三是自查自纠促规范。教育引导定点医疗机构主动开展自查自纠，自觉退回违规医保基金。2023年四家二级医院主动退回医保基金36.38万元。

（四）从严惩处，问题查处更有力度。2023年对3家二级医疗机构进行了行政处罚，并在信用平台进行了公示；对7家定点零售药店暂停了医保结算关系，起到了较好的震慑警示效果；全年共追回医保基金194.19万元、核减拒付1034万元，有力保障了医保基金平稳安全运行。截止2023年底，职工、城乡居民医保统筹基金累计结余分别可支付52个月、6个月。

下面，我向广大新闻媒体朋友及社会各界通报2023年安徽省医保局曝光的几起违法违规使用医保基金典型案例。

案例1：合肥市长丰县王某某骗取医保基金案。2022年5月，根据群众举报线索，长丰县医保局对该县参保人王某某医保报销情况进行核查。经查发现，王某某于2020年5月、2021年5月两次隐瞒工伤事实并伪造医保报销证明材料，将应由第三人承担的医药费用纳入医保结算，涉及违规使用医保基金10208.13元。长丰县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.追回王某某违规使用医保基金10208.13元；2.暂停王某某医疗费用联网结算6个月；3.给予王某某行政罚款20416.26元；4.将案件线索移送公安机关。

案例2：芜湖市无为县洪巷康复药店违规使用医保基金案。2022年9月，芜湖市医保局无为市分局在对辖区内定点零售药店开展数据分析时，发现无为县洪巷康复药店存在大量非本地参保人员刷卡的异常情况。经查发现，无为县洪巷康复药店利用其医保定点资质为非医保定点药店提供医保费用结算,涉及违规使用医保基金131269元。芜湖市医保局无为市分局依据《安徽省医疗保障定点医药机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.追回该药店违规使用医保基金131269元；2.扣除该药店违约金39380.7万元；3.解除该药店医保服务协议。

案例3：灵璧县禅堂镇王莽村卫生室违规使用医保基金案。2022年3月，根据群众举报线索，灵璧县医保局对灵璧县禅堂镇王莽村卫生室进行现场检查。经查发现，禅堂镇王莽村卫生室存在重复报销、重复收费、虚假上传就诊信息进行医保报销等违规问题，涉及违规使用医保基金13738.62元。灵璧县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.对该村卫生室违规使用医保基金13738.62元予以追缴；2.给予该村卫生室行政罚款30782.87元。

案例4：淮南市寿县人民医院违规使用医保基金案。2023年10月，淮南市医保部门依据省飞行检查移交线索，通过大数据分析、现场核查等方式，对寿县人民医院进行现场检查。经查发现，该院存在重复收费、串换收费、过度检查等违规行为，涉及违规使用医保基金263730.20元。淮南市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》相关规定，作出如下处理：1.责令该院退回违规使用医保基金263730.20元；2.给予该院处行政罚款316476.24元；3.责令该院立行整改。

二、2024年医保基金监管工作计划

2024年，我们将围绕全县医疗保障发展大局，坚决扛起基金监管政治责任，继续保持打击欺诈骗保的高压态势，认真落实全市2024年医疗保障基金监管“蓝盾行动”，持续提升基金监管效能，坚决守好群众“看病钱”“救命钱”。

（一）深化专项领域检查。根据国家和省市基金监管工作部署，按季度开展打击欺诈骗保专项整治。重点聚焦重症医学、门诊统筹、高值耗材、日间病床等领域，明确检查内容和时限，抽调基金监管和医学、信息、财务等业务骨干组织实施。

（二）抓实抓细日常监管。一是提高全覆盖现场检查效果。保持全县所有定点医药机构现场检查覆盖率100%，对发现的违法违规问题，综合运用协议处理、行政处罚、刑事衔接等措施严肃处理。二是增强信息化支撑。在依靠市局大数据筛查分析的基础上，增强自身数据分析能力，为现场检查提供精准方向。三是推动信用评价。完成2023年度全市二级及以上医疗机构的信用评价工作。落实ABC分级管理，依据信用评价确定监管频次和监管措施。四是强化查处问题跟踪问效。除一级及以上医院外，对药店、诊所等其他定点医药机构按季度通报检查处理结果，及时跟进问题整改。对上年度发现的问题整改后仍犯的加大后续处置力度，实现监管全流程闭环。

（三）拓展基金监管范围。继续与相关部门开展死亡人员参保信息、工伤理赔信息、交通事故信息比对排查，严防发生违规冒用他人医保和隐瞒第三方责任违规报销问题。将基金监管范围延伸至“离休二乙”、家庭医生签约服务等资金使用情况。深化“一地六县”合作，突破异地监管桎梏，减少基金不合理外流。进一步发挥“三医”联动监管协作机制效果，在定点医药机构准入、现场检查、案件移交、执法信息共享、联合惩戒等方面加大合作，提升多部门综合监管效率。

（四）强化宣传培训效果。分批次组织开展定点医药机构集中培训，督促定点医药机构做好机构内部的培训学习，实现医务人员医保法规政策培训全覆盖，提升定点医药机构行业自律能力。同时，采用群众喜闻乐见的宣传方式，加强对医保基金监管相关政策措施的宣传解读，提升参保群众遵法守法意识。鼓励和支持群众提供违法违规案件线索，强化社会监督。

（五）加大问题处理力度。对各级各类检查发现的医保违法违规问题，根据违法违规情形，合理运用行政处罚和协议处理，对重复违规问题加大问题处理力度。对检查发现的涉嫌个人犯罪或其他违法违纪问题，按规定程序做好行刑衔接、行纪衔接；对涉及县域外参保人员的，将相关问题线索移交参保地处理。

三、2024年医保基金监管集中宣传月活动安排

2024年医保基金监管集中宣传月主题为：“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”，我们将开展以下宣传活动：

（一）召开新闻发布会。我局拟于4月上中旬召开“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”新闻发布会暨集中宣传月活动启动仪式。邀请县内主流新闻媒体、医疗保障社会监督员、定点医药机构代表参加，通报我县2023年打击欺诈骗保工作成果及2024年医保基金监管工作安排，启动集中宣传月活动。适时组织召开医保基金监管工作联席会议，形成多部门齐参与、同监管的良好氛围。

（二）举办专题讲座和政策培训。结合宣传主题，围绕医保基金监管法律法规与政策措施、打击欺诈骗保工作成果等内容，通过开展政策解读培训会、专题讲座等方式，加强对医保相关政策法规的解读和工作进展成效的集中宣传，提高医保从业人员的专业知识水平，进一步发挥医保基金监管的警示震慑作用。

（三）开展融媒体宣传。充分发挥“互联网+”等信息手段和网络媒体优势，借助电视台、微信公众号、短视频等媒体，系统解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等政策法规，增强群众对基金监管工作的认识。

（四）组织开展线下宣传。一是开展街头宣传。组织医保工作人员走上街头、广场开展集中宣传活动，通过设置横幅、展板、咨询台及发放宣传单等形式，深入群众进行宣传和交流，以营造浓厚的舆论氛围。二是运用多载体宣传。充分运用商业中心广告屏、城市公交广告、出租车LED屏等宣传载体，播放视频或宣传标语，扩大宣传力度和广度。三是开展“六进”宣传。发挥四级网格员作用，通过悬挂横幅、张贴海报、发放宣传册、组织互动体验活动等方式，拓展宣传的深度。四是发挥“两定”机构宣传阵地作用。督促各定点医药机构在醒目位置张贴公示宣传海报和宣传标语，播放医保宣传视频，发放宣传资料。

（五）强化社会监督效果。以集中宣传月活动为契机，进一步建立投诉举报机制，引导群众积极举报欺诈骗保行为，形成全社会共同监督的浓厚氛围。鼓励社会监督员积极参与医保工作，强化社会监管辅助作用，提升监管效果。

同志们，医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程、民心工程，医保基金安全事关参保人员的切身利益，事关医保制度的长远发展，更事关整个社会的和谐稳定。希望各位媒体朋友、社会监督员、各医保定点医药机构以及社会各界朋友们一如既往的支持医保工作，真正做到“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”，不断增强医疗保障给广大群众带来的获得感、幸福感！

谢谢大家！