宣城市定点医疗机构医疗保障基金监管信用评价办法（试行）
第一章 总则
第一条 为加强对医疗保障定点医疗机构的管理，提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》等有关法规和规章制度，结合我市工作实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市医疗保障定点具有住院资质的二级及以上医疗机构（以下简称定点医疗机构）执行医疗保障政策、履行服务协议、基金使用、费用控制、信息化建设等情况的信用评价。
第三条 市医保局成立定点医疗机构信用评价工作领导小组，组长由市医保局分管领导担任，办公室设在基金监管和法规科，牵头负责信用评价工作，县（市、区）医保局相应成立领导小组，负责本辖区定点医疗机构信用评价工作。
第四条 定点医疗机构信用评价遵循公开、公平、公正、客观的原则，注重医保基金使用与医疗服务质量并重、激励与约束并重，线上、线下考核相结合，采取记账式的方式，如实记录定点医疗机构相关医药服务行为，进行量化打分。市医保局统一设计制作医保信用等级标识牌，定点医疗机构统一悬挂于醒目位置，便于社会监督。
第二章 信用评价
第五条 定点医疗机构信用评价实行百分制。根据定点医疗机构医保管理评价、就医管理评价、基金管理评价、医药行为管理评价、加减分项等内容确定每项指标的赋分标准，详见附件《宣城市医疗保障定点医疗机构信用管理评分标准》。
第六条 根据信用评分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C三等级。其中总分值在85分（含）以上的，评定为A级，表示信用优；分值为70分（含）-85分（不含）的，评定为B级，表示信用良；分值为70分（不含）以下的，评定为C级，表示信用差。
第七条 定点医疗机构信用评价以年度为周期。每年初完成上年度信用评价考核。
第三章 信用奖惩
第八条 各级医疗保障部门根据信用评价等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点医疗机构进行管理。
第九条 对评为A级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
（一）降低日常检查频次，不列入“双随机一公开”抽查对象。除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查；
（二）通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点医疗机构；
（三）其他鼓励性措施。
第十条 对评为B级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
（一）警示约谈，要求限期整改；
（二）按照年度工作计划，正常开展检查，同时列入“双随机一公开”抽查对象。
第十一条 对评为C级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
（一）在日常监管中，列为预警监管、日常检查、专项检查、抽检复查重点对象；
（二）警示约谈，要求限期整改；
（三）向卫生健康、市场监督管理等相关部门通报，并与相关部门对其开展信用联动管理；
（四）在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息。
第十二条 探索建立医保严重失信行为联合惩戒机制。对造成医保基金重大损失，且情节特别严重、社会影响特别恶劣的严重失信主体，纳入社会联合惩戒对象名单，依法依规实施惩戒措施。
第四章 信用修复
第十三条 医疗保障部门对定点医疗机构的信用评价结果进行公示，公示期为5个工作日。定点医疗机构对信用评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。
第十四条 建立信用修复制度，引导和督促失信主体积极主动改正医疗保障失信行为，消除不良影响，重塑主体信用。
第五章 附则
第十五条 定点医疗机构信用评价结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。
第十六条 医疗保障部门建立定点医疗机构信用档案，公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并提供查询服务。
第十七条 本评价办法由宣城市医疗保障局负责解释。
第十八条 本评价办法自2024年1月1日起实施。
县医保局
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