郎溪县2022年医保基金监管工作计划

 

为推进2022年基金监管工作深入开展，有效促进基金监管从治标向治本方向转变，根据《安徽省医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》《宣城市医保局关于进一步做好基金监管工作的通知》要求，结合我县实际，制定本计划。

一、工作目标

以存量问题清零，遏制违法违规违约行为为目标，形成常态化、覆盖化、立体化的高压监管态势。各定点医药机构、医保经办机构要确保各项工作扎实推进，牢牢筑起医保基金安全的坚固防线。

二、工作安排

第一阶段：定点医疗机构自查自纠全覆盖（4月-6月）

各定点医疗机构以《安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（试行）》为基准，对照《指引》内容，开展自查自纠工作。

各级定点医疗机构对照《指引》逐条梳理，将存在的问题按要求列入自查自纠专项治理台账，逐项整改。县医保局将辖区内定点医疗机构自查自纠专项治理完成情况（包括查出违规问题及违规金额、主动退回违规医保基金情况）形成专题报告，与医疗机构自查自纠专项治理台账一并报送市医保局（完成时限：6月20日前）。

第二阶段 经办机构自查自纠（4月-6月）

县医保局牵头，组织医保经办机构、商保经办机构围绕《清单》开展全面自查自纠，专人负责，扎实推进，务必做到有过程资料、有佐证材料、有问题清单、有整改措施。于5月25日前形成自纠自查工作报告，报市医保局基金监管和法规科。

第三阶段 日常稽核全覆盖（4月-7月）

县医保中心要强化经办稽核，采取线上或书面稽核等方式，对辖区内所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖检查。对部分重点机构和重点病历开展现场稽核，切实守好医保基金使用监管第一道关口。

第四阶段 重点领域专项检查（3月-9月）

按照省局、市局统一部署，按季度开展精神疾病类、肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的“三假”突出问题专项检查工作。

第五阶段 迎接抽查复查全覆盖（8月-9月）

市医疗保障局在各医疗机构自查的基础上，于第三季度组织对各县市区全覆盖检查、经办机构自查自纠、稽核全覆盖等工作开展情况进行抽查复查，每个县市区抽查一家县级公立医院、一家社会办医疗机构、一家乡镇卫生院、一家村卫生室和一家药店。县医保局组织辖区内各定点医药机构认真做好迎检准备工作。

三、工作要求

（一）强化组织领导。各定点医药机构要进一步提高思想认识，充分结合安徽省、宣城市2022年医疗保障基金监管工作要求，压实相关责任，统筹安排工作进度，确保各项工作规范有序稳步推进。加快推进基金监管事务中心组建工作，确保在6月底前落实。

（二）注重工作成效。坚持问题导向，坚持严查与重处相结合，对查出的违规问题要及时移交属地卫健部门同步处理。对近年来检查中发现违规问题屡查不改的，加大处罚力度，公立医疗机构该移交纪检监察部门的要坚决移交。积极探索建立信用监管，依法依规开展失信联合惩戒。

（三）严明纪律规矩。严格遵守法律法规，依法依规开展检查。县医保局对基金监管过程中发现涉嫌失职、渎职行为的依法依规严肃追责。

郎溪县医疗保障局

2022年4月28日