一、发布会主题：郎溪县“宣传贯彻条例、加强基金监管”宣传月新闻发布会

二、发布单位： 县医疗保障局

三、发布会时间：2021年4月14日下午3点

四、发布会地点：县数据资源管理局2楼1号开标室

五、新闻发布会主要内容：通报郎溪县“宣传贯彻条例、加强基金监管”宣传月情况

六、发布会出席人员：郎溪县医疗保障局党组书记、局长罗新满;郎溪县医疗保障局党组成员、医保中心主任倪敏;县政府办副科级干部季宾宾

发布人：罗新满

主持人：季宾宾

七、邀请参加媒体：郎溪电视台，今日郎溪，郎溪发布，郎溪论坛，郎溪政府网、郎溪新闻网

八、新闻发布会议程：一是通报郎溪县“宣传贯彻条例、加强基金监管”宣传月情况；二是媒体记者提问环节。

 

 

 

郎溪县“宣传贯彻条例、加强基金监管”

宣传月新闻发布会

郎溪县医疗保障局 罗新满

各位新闻界的朋友们：大家好!

首先，我代表郎溪县医疗保障局，感谢大家参加今天的“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传月新闻发布会。同时，也借此机会向一直以来关心支持医疗保障工作的各位新闻界的朋友，表示衷心的感谢！

按照国家、省市基金监管工作安排，为确保《医疗保障基金使用监督管理条例》得以全面贯彻落实，强化医保经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员合规使用医保基金的法治意识，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，我县以“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动于今天起正式启动。

“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”是医疗保障部门的首要政治任务，郎溪县医疗保障局自成立以来，持续开展打击欺诈骗保工作，不断加强基金监管，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，全县医保基金总体运行安全、平稳、高效。下面，我就宣城市2020年开展的打击欺诈骗保、维护基金安全的典型案例及我县今年开展学习宣传贯彻《条例》、定点医疗机构医保违法违规专项治理工作重点向大家作一介绍。

一、2020年医保基金监管情况

一是努力提升基金监管专业化水平。积极发挥县医疗质量、医疗费用控制中心作用，定期或不定期抽调专家参加相关医疗质量、医疗费用控制管理具体工作。与相关商保公司建立合作关系，委托商保公司专家组开展第三方住院病案评审。对发现的问题均按照相关规定进行了处理。二是智能监控全覆盖。积极推进智能监控系统建设，对全县所有定点零售药店的医保药品从入库到销售全程跟踪，实时监控药店的经营、医保结算等情况。三是现场检查排隐患。成立多个专项工作组，对全县200余家定点医药机构开展多轮全覆盖现场检查，对定点医药机构相关负责人现场宣传打击欺诈骗保相关知识，依法依规从严处理违规诊疗和经营行为。四是自查自纠促提升。按照省市2020年打击欺诈骗保专项治理工作统一部署，认真组织开展医保经办机构、定点医疗机构自查自纠工作。对2018年1月1日至2020年5月1日期间发生医保报销数据、诊疗行为进行全面细致排查，坚持真查真改、边查边改、立查立纠、巩固提升原则，不断规范医保经办和医疗机构诊疗行为。五是严格惩处强震慑。通过现场检查、第三方评审、举报线索查处、日常审核监管等方式，对定点医药机构违规诊疗行为和经营行为，共计扣罚款1620.93万元，医保协议医师扣分处理24人次，起到了较好地震慑警示效果。

下面，我向广大新闻媒体朋友及社会各界通报宣城市2020年以来打击欺诈骗保的3个典型案例。

案例1：宣城乐宇康护理院收治病人经常无医生诊疗，护士下医嘱等违规问题。经查，宣城乐宇康护理院存在：日常诊疗服务工作中医保医师未提供基本医疗服务，由护士超范围执业；违反疾病诊疗常规、技术操作流程，收治、办理参保人员出入院和检查、诊疗等违规行为，宣州区医保局依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》规定，暂停医保定点服务协议6个月，扣减医保基金178667.57元，并处2倍违规金额357335.14元处理，合计536002.71元。与此同时，对该案例涉及到的执业医师倪某某严重违反医保规定的诊疗行为，我县医保局按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》规定，一次性扣除倪某某医保医师积分12分，同时暂停其医保医师处方权一年。

案例2：泾县小康药店违规销售化妆品。经查，小康药店连锁有限公司泾县女人街店违规销售化妆品，泾县医保局依据《泾县基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，暂停医保结算关系三个月，责令立即整改。

案例3：泾县榔桥镇中心卫生院违规案。经查，泾县榔桥镇中心卫生院存在过度检查、违规使用限制性用药、串换项目收费、重复收费等违规事实。泾县医保局根据《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条规定，对该机构负责人进行约谈，责令退回查处违规金额4780.68元。

二、2021年专项治理工作安排

2021年，是中国共产党成立100周年，是“十四五”开局之年，也是全面建设社会主义现代化国家新征程开启之年。今年我局将以组织实施《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，切实抓好基金监管工作。

（一）深入宣传贯彻基金监管条例。2020年12月9日，国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》。《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，正式开启了医保基金管理法治之门，为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据，是我国医保基金管理步入法治化轨道的重要标志。《条例》自2021年5月1日起正式施行。我局将围绕《条例》出台，以学习、贯彻、落实《条例》作为2021年医保基金监管工作的主线，确保《条例》落地见效。一是依托医疗保障基金监管集中宣传月，开展主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”的集中宣传活动，采取线上线下相结合等多种形式开展宣传，使《条例》深入人心。二是组织开展医保基金监管培训，解读《条例》、以案说法。三是推进依法行政，聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。落实“双随机、一公开”工作机制，将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段，结合投诉举报、数据监测等线索，开展医疗保障基金使用情况抽查复查工作。

（二）扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理。以太和骗保案为鉴，全面开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。同时，综合运用日常监督检查、抽查复查、联合检查等方式，深入开展“三假”（假病人、假病情、假票据）和以定点专科医院、一级综合医院医疗乱象为重点的两项专项整治行动；对“三假”问题整治将进行追溯（追溯到2019年），并将专项整治工作贯穿到全年的基金监管工作中。同步实施专项检查行动，对举报反映强烈、违规行为特点突出、各定点医疗机构普遍存在的典型问题，将联合相关部门开展专题直查，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。我们还将扎实开展“清零”行动，对医保部门组建以来到去年年底，通过市局飞行检查、信访举报、自查自纠等方式发现但未查处完结的问题，进行逐项清查、建立台账，确保问题见底清零。目前，已完成第一阶段6家医疗机构的全覆盖现场检查工作，对查处的问题下发了通报，共计追回医保基金78.15万元。

（三）不断丰富基金监管方式。一是探索开展智能审核。借鉴外地经验，建立智能审核信息平台，完善医保信息系统，通过智能审核解决医保信息数据量大、患者众多、审核难度大等问题，重点解决慢性病就诊问题。二是强化社会监督。落实欺诈骗保举报奖励办法，深化实施社会监督员制度，将监督员范围扩大到新闻媒体人员、群众代表等。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。三是强化部门协同。积极发挥医保基金监管工作联席会议制度作用，主动商请卫生健康、市场监督管理等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，依职权向纪委监委、公安、卫生健康、市场监管等部门移送欺诈骗保案件机制，强化联合惩戒，提升震慑效果，努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围。四是加强协议管理。充分发挥协议对两定机构监管的集成效应，抓实协议履行、医疗质量、诊疗规范等绩效考核，确保基金高效安全运行。

  同时，诚挚邀请广大群众和新闻媒体积极参与到医保宣传活动中来，参与到基金使用监督工作中来，参与到支持医保发展的事业中来，携手筑牢医疗保障的防火墙、救命墙，不断增强全县医疗保障能力，共创我县医疗保障新格局!

  谢谢大家！