2020年4月30日15时20分，宣城市华程电力设备有限公司仓库建设过程中发生一起人员坠落事故，导致1人受伤，经抢救无效后于5月1日8时40分死亡。接到事故报告后，相关部门负责人.立即赶赴事故现场，组织事故救援和善后处理工作。

郎溪县人民政府及时成立了由县应急管理局牵头，县监察委、住建局、公安局、人社局、总工会、新发镇政府等单位相关人员组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、查阅相关资料、询问事故相关人员等方式，查清了事故发生的原因和经过，提出了事故责任认定和处理建议，对事故教训提出了整改和防范措施，现将调查情况报告如下： 

  一、事故单位及建设项目概况

（一）项目基本概况

宣城市华程电力设备有限公司仓库工地，位于公司厂区西南侧，总建筑面积256平方米,总造价263187元，事故发生时已经完成建筑工程造价164143元。该建筑高度5m，钢筋混凝土框架结构。

项目建设单位为宣城市华程电力设备有限公司，无施工总包单位，由建设单位自行组织施工，分项包给瓦工、木工、水电等包工头的无建筑施工资格资质证书的农村施工班组，未签订书面协议；该建设项目没有办理报建备案手续。

根据《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第18号）第二条之规定：该工程投资额在30万元以下，建筑面积在300平方米以下，可以不申请办理施工许可证；依据《关于加强村镇建设工程质量安全管理的若干意见》（建质〔2004〕216号）之“五、加强对限额以下工程和农民自建低层住宅的指导”的有关规定，宣城市华程电力设备有限公司应在动土施工前到新发镇人民政府村镇建设办办理报建备案手续。

（二）事故单位及相关人员情况 

宣城市华程电力设备有限公司，项目建设单位。成立日期：2012年11月19日；统一社会信用代码：91341821057039****（1-1）；住所：郎溪县新发镇官桥村214省道西侧；注册资本：一仟万圆整；经营范围：各类标牌、标识、地名标志、交通标牌、交通标线、铁艺铁件、广告牌的加工、制作、安装及销售；管材销售；电力设备销售及维修；电力设施的维护；保洁服务；保洁器材的销售及安装；水电安装；电力工程安装施工、建筑安装工程施工、市政公用工程施工、混凝土预制构件的制作；劳保用品及办公用品的销售。无建筑业企业资质证书。项目建设单位相关人员，法定代表人：夏*俊，男，36岁，同时为项目负责人；该公司从业人员为8人，无专职或兼职安全员。

吴*明，木工班组负责人（包工头），男，45岁，承揽宣城市华程电力设备有限公司仓库建设项目木工业务；吴*施工班组无建筑安装相关资格证书。

张*顺(死者),男，54岁，新发镇新发村古村组人，身份证号码：34252219650811****，木工班组工人，于4月26日到宣城市华程电力设备有限公司仓库工地从事模板安装。

 二、事故经过及应急处置救援情况 

事故发生前，宣城市华程电力设备有限公司仓库准备封顶，现浇板模板底面高度4.9m，模板支撑脚手架水平横杆共搭设四层：第一层高度0.2m，第二层高度1.7m，第三层高度2.8m,第四层高度4.3m。2020年4月30日12时开始，木工班组工人施*正、张*顺相互配合进行楼面模板加固和支撑作业，两人除安全帽以外无其他安全防护措施，张*顺负责站在三层脚手架水平横杆上面用方木垫块加固模板顶撑和梁底、梁侧边模，施*正在下面根据张*顺要求的尺寸大小切割方木垫块并递给张*顺。15时20分左右，两人已加固到房屋中间部位，施*正准备穿过脚手架到外面抱模板进来，这时，张*顺已开始从架子上下来，施*正出去前看见张*顺一只脚已经下到二层脚手架，过了一会儿，当施*正抱模板弯腰进来时，听到"砰"的一声，发现张*顺已经失足从二层脚手架跌落至地面，施*正立即来到张*顺身边，发现其头部受伤，已昏迷不醒不能说话，施*正立即拨打120电话，并通知吴*明，吴*明随即告知夏*俊，吴*明和夏*俊立即来到现场组织救援。15时45分120车辆到现场将张*顺送至宣城和平医院进行救治，经救治无效张*顺于5月1日8时40分死亡。

接到事故报告后，郎溪县人民政府、郎溪县应急管理局和新发镇人民政府等相关单位领导第一时间赶赴现场，开展事故善后工作。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

本起事故造成一人坠落受伤，经救治无效死亡；直接经济损失为91.5万元。

  四、事故发生的原因和事故性质 

  （一）事故发生的直接原因

木工班组工人张*顺，未接受安全教育培训，安全意识不强，忽视自身安全，在作业过程中未佩戴安全带，下二层脚手架时不慎失足坠落受伤后死亡，导致本次事故的发生。  

  （二）事故发生的间接原因 

1.宣城市华程电力设备有限公司，未办理工程报建备案手续，违规开展工程建设，安全管理不到位。未履行报建备案手续就自行组织开展工程建设，将工程分包给数个无建筑施工相关资质的农村施工班组；对工程建设安全工作疏于管理，以包代管，未对各班组安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，安全管理和教育不到位，未配备专兼职安全员，未明确项目管理人员，未组织开展安全教育培训，对施工人员违章违规作业现象未予制止，致使工人安全意识不强，忽视自我保护。

2.吴*明，开展安全管理和教育不到位。承接到项目木工施工业务后，未履行安全生产管理职责，未对木工班组工人进行安全技术交底，未对施*正和张*顺培训教育，致使工人安全意识淡薄；且未安排作业现场安全监护。

3.新发镇人民政府村镇建设办，履行安全生产监督管理职责不到位。对全镇建设项目安全巡查检查不全面、不深入，监督管理不到位，未及时发现宣城市华程电力设备有限公司的违规建设行为。

  （三）事故的性质 

    经调查认定，该起事故是一起因施工人员自我安全保护意识不强、违反相关规章制度，违章作业；建设单位违规开展工程建设，对班组安全管理和教育培训不到位，安全检查不到位；木工业务承揽人落实班组安全管理和教育培训不到位，安全防护不到位；监管单位履行安全生产职责不到位而导致的一般生产安全责任事故。

  五、事故责任认定及事故责任者的处理建议 

   （一）宣城市华程电力设备有限公司，本项目建设单位，未认真落实企业安全生产主体责任，未办理报建备案手续，违规开展工程建设，将工程分包给无建筑施工相关资质、资格证书以及无培训合格施工人员的包工头，未签订书面协议，自行组织施工，应对工程质量和施工安全负责，是本次事故的责任主体。该公司对各班组施工安全统一协调、管理不到位，安全教育培训不到位，开展安全检查和隐患整改不到位，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识”、第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》之规定“（一）对一般事故发生负有责任的......，造成死亡1人的....处20万元以上35万元以下的罚款；”进行处罚，建议郎溪县应急管理局对宣城市华程电力设备有限公司处30万元的罚款。

   （二）张*顺，吴*明木工班组工人，死者，安全意识淡薄，违反相关规章制度，违章作业致使坠落，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等”的规定，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（三）夏*俊，宣城市华程电力设备有限公司法定代表人，负责仓库建设项目全面工作。对施工班组及施工人员安全生产教育培训不到位，督促、检查项目建设的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第三和第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……。”之规定，建议郎溪县应急管理局给予夏*俊警告并处以个人年收入30%的罚款（经查夏*俊2019年工资总额6万元），处罚1.8万元。

（四）吴*明，宣城市华程电力设备有限公司仓库建设项目木工业务承揽人，负责木工项目施工管理，对班组施工安全管理不到位，未进行安全技术措施交底，对张*顺等工人开展安全教育不到位，致使工人安全意识淡薄，忽视自我保护，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项第五项第六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为之规定……”。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项第三项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》之规定“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，……普通从业人员违反操作规程或者安全管理规定作业的……对主要负责人或者其他人员处1000元以上5000元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;……(三)发现从业人员违章作业不加制止的;……。”的规定，建议郎溪县应急管理局给予吴*明警告，并处0.4万元罚款。

（五）新发镇人民政府村镇建设办，对全镇建设项目安全巡查检查不全面、不深入，监督管理不到位，未及时发现宣城市华程电力设备有限公司的违规建设行为，督促企业落实主体责任不到位。建议责令新发镇人民政府村镇建设办向新发镇党委、政府做出深刻书面检讨。 

  六、事故整改和防范措施建议 

为深刻汲取事故教训，防范同类事故再次发生，调查组提出以下防范和整改措施：

（一）宣城市华程电力设备有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任，配齐专（兼）职安全管理人员，切实履行对外包单位安全统一协调、管理的职责，制止和纠正违反操作规程的行为，督促本单位安全生产整改措施落实到位，按规定做好作业人员的安全教育培训工作，持续开展隐患排查； 

（二）新发镇人民政府要进一步加大对建设工程项目的检查力度，加强对工程投资额在30万元以下且建筑面积在300平方米以下村镇建设工程的监管巡查力度，打击违法违规建设行为，督促建设、施工等单位切实履行安全生产职责，消除安全隐患。新发镇按照有关法律法规对本建设项目提出处理意见和督促企业落实整改。

（三）郎溪县住房和城乡建设局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，加强行业系统人员业务培训和技术指导，督促、指导属地政府加强各类小型工程的施工管理，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。