溪县打击欺诈骗保维护基金安全

新闻发布会

 

各位新闻界的朋友们：大家下午好！

首先，我代表郎溪县医疗保障局，感谢大家参加今天的新闻发布会暨宣传月活动启动仪式。同时，也借此机会向一直以来关心支持医疗保障工作的各位朋友，表示衷心的感谢！

    县医疗保障局自2019年2月27日挂牌成立以来，在县委、县政府的正确领导下，积极推动医疗保险改革创新，狠抓落实各项民生政策，大力加强医保基金安全监管，全力推进我县医疗保障事业迈入新篇章。截止2019年12月31日，权限城镇职工医保、城乡居民医保参保人数分别达到3.12万人、30.63万人，全年城镇职工医保、城乡居民医保基金运行良好、风险可控、安全高效。

    一是整合便民服务事项。在县政务服务管理局开设医保综合窗口，实现城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、城镇职工医保等便民服务事项“一门、一次、一窗”办理。二是实行医保基金结算方式改革。对参保患者在非即时结报医药费用补偿实行网银转账，有效落实窗口办事“最多跑一次”政策。三是深化医保支付方式改革。不断完善按病种付费改革，权限目前付费病种289个，处于全市领先；结合医共体工作，实行县域医共体按人头付费总额预算管理；继续在县第四人民医院开展重性精神病住院按床日付费；积极探索实施中医药适宜技术和优势病种支付方式改革，支持中医药事业发展。四是简化异地就医报销审批手续。实行长住外地人员就医备案制度，取消异地就医报销各类证明材料。大力推进异地就医即时结报和长三角异地就医门诊直接结算。五是加强慢性病患者管理。下放慢性病就诊证办理权限，由相关医疗机构根据鉴定标准常年自行办理，办理时限由3个月缩短至1个月。保障37952名普通高血压、糖尿病患者门诊用药需求，城乡居民“两病”门诊用药不设起付线，政策范围内支付比例达55%。六是完成城乡居民医保整合、城镇职工医保和生育保险合并实施。根据省市统一要求，完成城乡居民医保整合，实现“两保”政策待遇统一。将城镇职工医保和生育保险合并实施。同时，创新缴费方式，实现城乡居民医保线上缴费。

下面，就县医疗保障局组建议来开展的打击欺诈骗保、维护基金安全工作及下一步工作重点向大家作一介绍。

  一、2019年打击欺诈骗保工作开展情况

 医保基金是群众的治病钱、救命钱，确保基金安全始终是医保工作的首要职责。2019年，县医保局认真贯彻落实习近平总书记关于“勿使医保成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强监管”的重要指示以及李克强总理、韩正副总理关于加强基金监管的重要批示精神，在机构改革初期，2019年4月10日，便组织开展了“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，打响了医保基金保卫战的第一枪。一年来，我局紧紧围绕强腕治理、严厉打击、有报必查、完善制度、加强监管等举措，有效遏制了医保基金“跑冒滴漏”现象。一是扎实推进“四个全面覆盖”。现场检查、走访定点医疗机构117家（含医院16家、个体诊所12家、村卫生室89家），定点零售药店89家，做到定点医药机构现场检查与现场宣传教育全覆盖。积极与有关企业合作，开展定点零售药店监控系统建设，借助中国人保财险宣城市分公司开展医疗质量智能审核，努力推进智能监控全覆盖。二是着力规范定点医疗机构医疗服务质量。通过自行组织开展住院病历评审、委托第三方住院病案评审，严查医疗服务质量。发挥医疗质量、医疗费用控制中心作用，强化质量监督。落实医保医师制度，与县内定点医疗机构417名医保医师签订协议，对涉及违规诊疗行为的21名经治医生进行扣分处理。严格执行两定协议，以协议约束定点医药机构医疗服务行为。三是严格落实考核奖惩机制。针对现场检查、病历评审和日常审核监管等工作中发现的定点医药机构违规行为坚决追回医保基金，并按照《安徽省基本医疗保险管理暂行办法》相关规定给予加倍处罚，全年查处“两定”医药机构86家次，约谈整改72家次，暂停结算14家次，累计扣减、追回医保基金867.06万元，有效维护了医保基金安全。

下面，我向广大新闻媒体朋友及社会各界通报我县2019年打击欺诈骗保2个典型事例。

事例1：2019年9月，我局依托市医保局邀请人保财险安徽省分公司医疗审核专家组，对我县四家二级医疗机构2019年部分住院病历进行集中专项审核，发现存在不合理检查、不合理收费、不合理用药等违规问题。依据《郎溪县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的规定，共追回违规费用14.01万元，对涉及经治医生进行医保医师扣分处理，责令立即整改。

事例2：2019年11月，联合县卫健委，组织县质控中心专家对县内四家二级医疗机构部分贫困人口病历和门诊处方进行了检查，发现存在不合理用药、不合理收费、不规范处方等问题，对涉及的违规诊疗行为共计扣罚款16.95万元，对涉及经治医生进行医保医师扣分处理，责令立即整改。

 二、2020年打击欺诈骗保工作重点及举措

（一）开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动

打击欺诈骗保行动是国家医保局成立以来为管好、用好医保基金作出的重大决策，国家医保局已将每年4月作为打击欺诈骗保集中宣传月。2020年是医保基金监管规范年，为进一步加强基金监管，营造自觉维护基金安全的良好氛围。主要采取以下形式加大宣传力度。一是召开新闻发布会及宣传月启动仪式。通报2019年度典型事例，主动曝光欺诈骗取医保基金行为。二是开展打击欺诈骗保街面宣传活动，进行打击欺诈骗保政策宣传、医保政策解读等。三是充分利用网络媒体宣传。利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，加强信息公开，通过制作专题节目、开辟专版专栏等，多种渠道进行政策宣传，构建良好舆论氛围。四是加强对定点机构的政策培训宣传。组织辖区内医药机构医保经办人员培训会，以会代训的形式向广大医药机构医保经办人员讲解医保政策，避免因政策误读而导致违规行为的发生。五是深入一线开展宣传。深入机关、企业、社区、课堂、医院、药店开展“六进”宣传活动。在医疗保障经办窗口、定点医院门诊大厅、定点药房、街道社区等人群密集场所醒目位置张贴宣传海报，发放宣传折页，发放问卷调查表，播放宣传片，宣传医疗保障基金监管相关法律、法规，提高公众对相关政策的知晓率，回应社会关切，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。

（二）开展打击欺诈骗保专项治理工作

在权限开展以医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户（简称“两机构一账户”）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为。重点治理“两机构一账户 ”单位欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为。主要有：

一是在医保经办机构：重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

二是在定点医疗机构：重点治理超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

三是在紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户：重点治理医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善，审计整改不到位，未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度等存在基金安全重大风险；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

（三）不断创新监官方式确保取得成效

不断创新监官方式，务求取得实效。积极推行“四监管”即：搭建慢性病监管平台，实现“在线监管”；引入第三方审核机制，实现“全覆盖监管”；发挥好县级医疗质量、费用控制评价中心作用，与第三方监管力量协同，实现“专业化监管”；加速推进智能监控系统建设，实现全“流程监管”。同时充分利用网络、媒体、城市交通等加强维护基金安全的舆论引导和正面宣传。通过多种方式，积极主动曝光查实的欺诈骗保典型案例，宣传整治成效，形成震慑作用。努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围。

医疗保障关乎人民群众健康福祉，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。县医保局将持续保持高压态势，零容忍、出重拳，强化基金监管不松懈，坚决管好人民群众的“救命钱”，向党和人民交出一份满意的答卷。

最后，再次感谢长期关心、支持医保工作的新闻媒体朋友们，也希望各位能一如既往地继续关心、关注我县的医疗保障工作。谢谢大家！