郎溪鑫明表面处理有限公司“8·12”

机械伤害事故调查报告 

 

2018年8月12日下午13时37分左右，郎溪鑫明表面处理有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成一人重伤。伤者李朝忠被送至宣城和平医院，经抢救无效于8月12日下午14时30分死亡。

县政府指定县安全监管局牵头、县公安局、监察委、人社局、总工会、郎溪县经济开发区等单位组成事故调查组，并设立综合、技术勘验、监察、维稳后勤4个小组，对该事故进行调查处理。事故调查组经过对事故现场勘查、查阅相关资料、对有关当事人调查取证，查清了事故发生的经过、事故发生的原因，认定了事故性质、事故责任，并对相关责任单位及责任人提出了建议处理意见。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

郎溪鑫明表面处理有限公司位于郎溪县经济开发区；统一社会信用代码：91341821077234948EW(1-1);注册资本叁佰万元整，公司成立于2013 年9月05日，法人代表刘建芳，营业执照有效期2013年09月05日到2023年09月04日，经营范围金属、非金属表面处理；金属材料、五金交电、灯饰、机械、汽车及摩托车零部件、液压件、电子电器制造。

二、事故发生经过和应急救援情况

2018年8月12日郎溪鑫明表面处理有限公司挂镀硬铬车间2号生产线车间主任罗晓军请假回家，生产线由周静临时负责。普通工人李朝忠从江苏泰兴同类型企业过来，具有相关工作经验，8月12日周静安排李朝忠给电镀槽加液。2018年8月12日下午13时37分，李朝忠在行车未停止情况下违规进入车间镀槽加液，当镀槽行车行驶过来，李朝忠正在操作，未看见行车行驶过来，导致被行车挤压。郑磊及同班的周静、徐余明立即对李朝忠从生产线上救出并进行救护，耿明和沈平一起将伤者送到宣城和平医院治疗，经抢救无效于8月12日14：30分死亡。

三、事故造成的人员伤亡

此次事故造成李朝忠受伤，经抢救治疗无效死亡。李朝忠，男62岁，家庭住址贵州省兴仁县百德镇文昌阁村丰岩凼组1号。

四、事故原因和性质

（一）事故的直接原因

李朝忠在行车未停止情况下违规进入车间电镀槽加液，当镀槽行车行驶过来，李朝忠正在低头操作 ，未看见行驶过来的行车，被行车挤压是导致事故发生直接原因。

（二）事故的间接原因

郎溪鑫明表面处理有限公司未认真落实安全生产主体责任，安全员罗治峰及班组长郑磊未及时制止工人的违章作业行为，生产现场安全管理存在漏洞，对员工的安全教育培训不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起安全管理及教育培训不到位，工人忽视自身安全防护、违章冒险作业导致的生产安全责任事故。

五、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

1．郎溪鑫明表面处理有限公司，系事故单位。生产现场安全管理存在漏洞，对员工的安全教育培训不到位，致使员工安全操作和应急处置能力不足。其行为违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理……提高安全生产水平，确保安全生产”应负管理责任。依据《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》和《安全生产法》第一百零九条第一项规定建议对该公司处以罚款33万元人民币。  

（二）对有关责任人的处理建议

1．李朝忠，郎溪鑫明表面处理有限公司工人，在行车运行情况的情况下擅自进入生产区域，违章操作，其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理”之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2．刘建芳，郎溪鑫明表面处理有限公司法人代表兼总经理，对公司安全生产工作督促、检查不力，未按要求督促、检查本单位安全生产工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第一款第五项“(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”之规定，应负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对刘建芳给予警告并处以个人年收入30%的罚款（刘建芳2017年度工资总额7.2万元），处以2.16 万元人民币罚款。

3．董道明，郎溪鑫明表面处理有限公司副总经理，负责公司生产。作为公司安全生产直接责任人，落实分管负责人安全责任不到位，安全管理存在漏洞，安全检查、安全培训不到位，致使工人违章操作行为时有发生。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议），应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对董道明给予警告并处以0.45万元人民币罚款。

4．戴文民，郎溪鑫明表面处理有限公司挂镀硬铬车间负责人。履行安全管理职责不到位，致使本车间安全管理松弛，工人出现违章操作行为，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第六项（制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为）之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对戴文民给予警告并处以0.45万元人民币罚款。

5．罗治峰，郎溪鑫明表面处理有限公司专职安全员, 对工人安全管理、安全培训不到位，未及时制止李朝忠的违章操作行为。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项(组织或参与本单位安全生产教育和培训)、第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第六项（制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为）之规定，应负直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对罗治峰给以警告并处以0.45万元人民币罚款。　　

6．周静，镀铬线临时车间主任，未能及时制止李朝忠进行违章操作。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第六项（制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为）之规定，应负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对周静给以警告并处以0.45万元人民币罚款。　　

7．郑磊，镀铬生产线班长，未及时制止李朝忠的违章操作行为，安全管理、安全培训不到位。其行为违反了第二十二条第一款第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第六项（制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为）之规定，应负直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对郑磊给以警告并处以0.45万元人民币罚款。 　

8．罗晓军，镀铬线车间主任，对工人安全管理、教育培训不到位，导致工人出现违章操作。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第一项（组织或参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程）、第二项(组织或参与本单位安全生产教育和培训) 之规定；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对罗晓军给以警告并处以0.45万元人民币罚款。　

六、事故防范及整改措施

（一）郎溪鑫明表面处理有限公司，要深刻吸取事故教训，开展安全生产整顿，严格落实企业安全生产主体责任，要进一步建立健全安全生产管理制度和管理机构，加强员工安全培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度、安全操作规程、应急预案，杜绝“三违”现象发生，严格开展相关隐患整改工作。

（二）郎溪鑫明表面处理有限公司挂镀硬铬等车间，要要增设安全生产宣传标语，在具有危险因素的区域和设备上设置醒目的警示标志，加强现场安全管理，防范类似事故再次发生。

（三）郎溪县经济开发区，要深刻吸取“2018.8.12”机械伤害事故的教训，加强对类似企业的安全监管检查和事故警示教育，督促企业加大安全投入，加强安全管理，避免出现重生产、轻安全现象，不断提升安全生产水平。