2019年5月11日上午7时许，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司发生一起机械伤害事故，致1人死亡。

  事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号），县政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、人社局、科技经信局、梅渚镇政府等单位相关人员组成的事故调查组。通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并就事故暴露出的安全问题，提出了整改和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

   （一）事故发生单位基本情况

1、上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司，位于安徽省宣城市郎溪县梅渚镇大梁工业园区纬三路1号，类型：有限公司（自然人投资或控股），法定代表人：钱**，统一社会信用代码：91341821396*******29，2014年7月15日注册成立，主要从事铁路器材、混凝土制品、建筑材料、金属材料、橡塑制品、五金交电、电线电缆加工销售；预应力混凝土枕制造；绿化养护。

 

2、相关设备情况：振动台，出厂编号2014-042，出厂日期为2014年12月5日，经检验员谢**检测为合格。

（二）死者情况

张**，男，54岁，身份证号：3425221965********，住址：郎溪县建平镇文昌村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司振动班组组员，2019年2月15日进厂，主要从事模具振动工作,公司体检未见异常。

事故发生后，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司积极开展善后和家属安抚工作，筹措事故赔偿资金，妥善协商处理了善后工作。

（三）其他相关人员情况

1、钱**，男，54岁，身份证号：3202021965********，住址：江苏省无锡市崇安区，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司董事长、法定代表人。

2、徐**，男，63岁，身份证号：3202221956********住址：江苏省无锡市锡山区，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司总经理。

3、徐**，男，49岁，身份证号：3425221970******，住址：安徽省郎溪县建平镇，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司专职安全员。

4、凌**，男，47岁，身份证号：3421281972********，住址：安徽省颍上县润河镇汪堂村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司生产科长。

5、杨**，男，56岁，身份证号：3424211964********，住址：安徽省六安市金安区淠东乡海潮村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司专职巡视员。

6、崔**，男，51岁，身份证号：3208221968********，住址：江苏省灌南县五队乡，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司长轨枕车间主任。

7、喻**，男，52岁，身份证号：3425221967********，住址：安徽省郎溪县梅渚镇大梁村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司振动班组班组长。

8、王**，男，54岁，身份证号：3425221965********，住址：安徽省郎溪县建平镇钟北村，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司振动班组组员，电控柜作业员。

二、事故发生经过及事故救援情况

  （一）事故发生经过 

2019年5月11日郎溪县梅渚镇工业园区上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司长轨枕车间6：30正常上班开始作业生产。7：19分左右，振动成型班组完成工序在流转到下道清边工序中，由振动班电控柜作业员王**开启滚道电控柜前进按钮，完成振动成型的钢模正常转入下个滚道，清边班员工张**从振动台到清边台，跨越二滚道间隙行走时，王**在未观察二滚道间隙是否有人情况下违规启动滚道操控电柜倒退按钮，导致员工张**在二滚道间隙被倒退中的钢模挤压受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，该企业立即拨打120、110，宣城和平医院于7点40 分赶到现场，经诊断，轨枕振动平台操作工张**已没有生命体征，当场宣布死亡（死者1965年2月5日出生、住郎溪县建平镇文昌村）。企业于7点50分电话报告梅渚镇，梅渚镇党委书记姚辉、镇长陈爱国立即赶赴现场进行处置；县政府姚来顺副县长、应急局局长陆庚胜已于8点30分赴往事故现场，开展事故善后及维稳处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司“5·11”机械伤害事故造成1人死亡，直接经济损失81万元。 

四、事故发生的原因和事故性质 

   （一）直接原因 

1、振动班电控柜作业员王**在未观察二滚道间隙是否有人情况下违规启动滚道操控电柜倒退按钮，导致员工张**在二滚道间隙被倒退中的钢模挤压死亡；

2、员工张**习惯性违章冒险跨越二滚道间隙行走时，被倒退中的钢模撞倒挤压死亡。

   （二）间接原因 

1、企业未健全安全生产责任制、管理制度和岗位安全操作规程，安全生产责任制、管理制度和岗位安全操作规程落实不到位；

2、企业未按规定对新员工进行“三级”安全生产教育并考核，安全生产教育培训落实不到位，员工安全意识淡薄；

3、企业作业现场安全管理不到位，工人习惯性违章冒险作业无人制止，安全风险辨识不全，安全隐患排查、整治不到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司“5·11”机械伤害事故是一起未健全安全生产责任制,安全生产教育培训落实不到位,现场安全管理不到位,员工违规操作和违章冒险作业导致1人死亡的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见

   （一）建议不追究责任的人员

张**，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司振动班组组员，安全意识淡薄，违章冒险穿越二滚道间隙，对该起事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

   （二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司，系事故单位。生产现场安全管理存在漏洞，对员工的安全教育培训不到位，致使员工安全操作和应急处置能力不足。其行为违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理……提高安全生产水平，确保安全生产”应负管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》，建议对该公司处以罚款34.99万元人民币。  

2、钱**，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司董事长。对公司安全生产工作督促、检查不力，未按要求督促、检查本单位安全生产工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第一款第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，应负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》，建议对钱**给予警告并处以个人年收入30%的罚款（钱**2018年度工资总额9.6万元），处以2.88万元人民币罚款。

3、徐**，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司总经理，负责公司生产。对公司安全生产工作督促、检查不力，未按要求督促、检查本单位安全生产工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第一款第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，应负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》，建议对徐**给予警告并处以个人年收入30%的罚款（徐**2018年度工资总额9.6万元），处以2.88万元人民币罚款。

4、徐**，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司专职安全员。作为公司安全生产具体责任人，安全责任落实不到位，安全管理存在漏洞，安全检查、安全培训不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第二项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训”、第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》，建议对徐**给予警告并处以0.49万元人民币罚款。

5、凌**，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司生产科长，负责管理生产车间的安全生产工作。对工人安全管理、安全培训不到位，未及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第二项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训”、第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》，建议对凌**给以警告并处以0.49万元人民币罚款。

6、杨**，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司专职巡视员，负责生产区域日常所开展的各项工作和活动的巡视、监督和检查工作。履行安全管理职责不到位，致使本车间安全管理松弛，工人出现违章操作行为，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》，建议对杨**给予警告并处以0.49万元人民币罚款。

7、崔**，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司长轨枕车间主任。履行安全管理职责不到位，致使本车间安全管理松弛，工人出现违章操作行为，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》，建议对崔**给予警告并处以0.49万元人民币罚款。

8、喻**，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司振动班组班组长。安全隐患排查不到位，未及时制止工人的习惯性违章操作行为，其行为违反了第二十二条第一款第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，应负直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》，建议对喻**给以警告并处以0.49万元人民币罚款。

9、王**，上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司振动班组组员。未遵守岗位安全生产责任制和安全操作规程，钢模移动前未确认钢模移动方向是否有人，违规启动滚道操控电柜倒退按钮。其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程应当严格遵守本单位安全生产规章制度、操作规程”之规定，应负直接责任；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》，建议对王**给以警告并处以0.49万元人民币罚款。由于王**涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安部门追究刑事责任。  

六、事故防范和整改措施

（一）上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司要：

1、严格落实企业安全生产主体责任，完善并严格落实安全生产责任制、管理制度和岗位安全操作规程；

2、全面加强员工安全教育培训，提高员工安全意识和自我防范能力，严格落实新员工“三级”安全教育培训；

3、立即开展安全风险辨识并采取相应的对策措施；加强现场安全管理，杜绝“三违”现象，控制作业行为安全风险。

 （二）梅渚镇政府要深刻吸取此次事故教训，严格落实属地安全监管责任，加强对企业的安全监管检查和事故警示教育，督促企业加大安全投入，加强现场管理，及时排查和整治安全隐患。

（三）郎溪县应急管理局要深刻吸取此次事故教训，在全县范围内通报此次事故。督促指导各乡镇和开发区落实属地安全监管责任，加强企业安全监管，督促企业加大安全投入，排查、整治事故隐患，落实安全生产主体责任。

 

 

              上海聚人铁路器材有限公司安徽轨枕分公司

           “5·11”机械伤害事故调查组

                 2019年7月4日