2019年3月9日上午9时26分左右，宣城周潭冶化装备有限公司发生一起物体打击事故，事故造成两人受伤。伤者惠**被送至宣城和平医院，经抢救无效于3月9日上午11时整死亡。

县政府指定县应急管理局牵头、县公安局、监察委、人社局、总工会、郎溪县经济开发区等单位组成事故调查组，并设立善后维稳、现场勘验、综合、材料4个小组，对该事故进行调查处理。事故调查组经过对事故现场勘查、查阅相关资料、对有关当事人调查取证，查清了事故发生的经过、事故发生的原因，认定了事故性质、事故责任，并对相关责任单位及责任人提出了建议处理意见。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

（一)宣城周潭冶化装备有限公司

宣城周潭冶化装备有限公司位于郎溪经济开发区；统一社会信用代码：9134182156069*****;成立时间：2010-09-06；法人代表何**；经营范围：经营冶金设备 , 蓄热式烧嘴 , 热交换器 , 换向阀的制造及销售。

(二）设备基本情况

发生事故的设备全称保护管组换热器，系由60根直径65厘米钢管折弯后穿在两端风箱拼装焊接而成。事故保护管组换热器重量约1吨。

此次事故承重吊带生产单位：江苏忠义工索具有限公司；吊带生产标准：JB/8521.1-2007，购入日期：2018年9月28日；使用日期：2018年10月； 吊带额定承重：10吨。

事故起重机规格型号：LD10-22.5  A3;设备代码：4170323452012A049；设备登记代码：41703418212012065500；起重行车2018年6月26日经宣城市特种设备监督检验中心检验合格，下次检验日期2020年05月。                        

(三）相关人员情况

1. 何**，身份证号3202111972******37，住址

江苏省无锡市南长区芦庄三区，宣城周潭冶化装备有限公司法人代表兼总经理，占股28%，事故发生时不在现场。

2. 何**，身份证号3202221963******53，住址江

苏省无锡市滨湖区华庄街道周谭社区，宣城周潭冶化装备有限公司大股东，占股72%，系实际控制人，事故发生时不在现场。

3. 陆**，身份证号3202221972******0，住址江

苏省无锡市滨湖区滨湖镇南苑新村，系宣城周潭冶化装备有限公司现场负责人及专职安全员，事故发生时不在现场。

4. 钱*，身份证号3202221970******37，住址江苏

省无锡市滨湖区华庄街道周谭社区，系宣城周潭冶化装备有限公司铆焊车间班组长。

5. 陆***，身份证号3202221975******15，住址江

苏省无锡市滨湖区华庄街道落霞社区，系车间电焊工。

6. 惠**，身份证号3202221968******59，住址江

苏省无锡市滨湖区华庄街道周潭村周潭桥，系车间铆工，已死亡。

二、事故发生经过和应急救援情况

2019年3月9日上午，宣城周潭冶化装备有限公司（以下简称公司）班组长钱*安排铆工惠**、焊工陆**对保护管组换热器（以下简称换热器）进行焊接拼装加工。

8时28分至8时57分，9时05分至9时18分陆**利用生产车间南侧行车（事故行车）通过吊带将换热器一端吊起，并对吊起的一端进行焊接。9时22分陆**找同车间工人曹**借来北侧行车遥控器，同时惠**使用北侧行车挂钩上吊链将换热器另外一端钩住。9时24分焊工陆**操控北侧行车遥控器提起吊链，配合吊带（南侧行车通过吊带吊起换热器）进行吊起换边操作。9时26分陆**和惠**近距离给换热器翻边过程中吊带突然断裂，导致换热器部件倾倒，压到试图顶住换热器的陆**和躲闪不及的惠**。当日11时整惠**在宣城和平医院经抢救无效死亡，陆**目前身体情况良好。事故发生后班组长钱*立即拨打120并电话报告公司负责人何**。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成惠**和陆**受伤，其中惠**经抢救治疗无效死亡。惠**，男51岁，身份证号3202221968******59,江苏省无锡市滨湖区华庄镇周潭村。陆**（身份证号3202221975******15）目前身体恢复正常。事故直接经济损失120余万元。

四、事故原因和性质

（一）事故的直接原因

    在换热器加工过程中，陆**在吊带将换热器一端吊起情况下进行违章焊接，焊点距离吊带过近，导致换热器将热量传导到吊带内测，焊接（温度可达1400摄氏度左右）灼烤导致吊带承重能力下降而断裂；起吊过程惠**和陆**未对吊带进行检查，换热器翻边过程中两人站位和换热器距离过近。

（二）事故的间接原因

（1）宣城周潭冶化装备有限公司安全生产责任制落实不到位，主要负责人及实际控制人安全管理责任履行不到位，安全管理人员责任履行不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不彻底，吊索具安全管理制度未建立，吊索具安全管理混乱。

（2）现场负责人兼安全员陆**、班组长钱*未及时制止工人的违章冒险作业行为，安全隐患排查不到位，对员工的安全教育培训不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起安全管理不到位、教育培训不到位、隐患排查不到位，工人忽视自身安全防护、违章冒险作业导致的生产安全责任事故。

五、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

1．宣城周潭冶化装备有限公司，系事故单位。安全管理制度不完善，未健全吊索具安全管理制度和吊运安全操作规程，对员工的安全教育培训不到位，隐患排查不到位，致使员工安全操作和应急处置能力不足。其行为违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理…提高安全生产水平，确保安全生产”应负管理责任。依据《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》和《安全生产法》第一百零九条第一项规定建议对该公司处以罚款34.99万元人民币。  

（二）对有关责任人的行政处理建议

1．何**，宣城周潭冶化装备有限公司法人代表兼总经理，对公司安全生产工作督促、检查不力，未按要求督促、检查本单位安全生产工作，安全管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第十八条第一款第五项“(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”之规定，应负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对何**给予警告并处以个人年收入30%的罚款（何**2018年度工资总额7.87万元），处以2.36 万元人民币罚款。

2．何**，系宣城周潭冶化装备有限公司大股东，系实际控制人。根据《生产安全事故罚款处罚规定》第三条规定“本规定所称主要负责人是指..其他生产经营单位的厂长、经理、局长、矿长（含实际控制人）等人员”，认定何**为企业主要负责人。何**对公司安全生产工作督促、检查不力，未按要求督促、检查本单位安全生产工作，安全管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第十八条第一款第五项“(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，应负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对何**给予警告并处以个人年收入30%的罚款（何大荣2018年度工资总额8.47万元），处以2.54 万元人民币罚款。

3．陆**，系宣城周潭冶化装备有限公司现场负责人及专职安全员, 对工人安全管理、安全培训不到位，未及时发现和制止工人违章作业，未健全完善吊索具安全管理制度，未及时制止陆**、惠**的违章操作行为。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项(组织或参与本单位安全生产教育和培训)、第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第六项（制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为）之规定，应负直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对陆**给以警告并处以0.99万元人民币罚款。

4．钱*，系宣城周潭冶化装备有限公司铆焊车间班组长。履行安全管理职责不到位，致使本车间安全管理松弛，工人出现违章作业行为，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第六项（制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为）之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对钱*给予警告并处以0.99万元人民币罚款。 

5．陆**，系事故工人。在对换热器加工过程时，使用吊带将换热器在吊起状态下长时间进行电焊，致使吊带承重不足发生断裂违反宣城周谭冶化装备有限公司电、气焊防火制度第三条（电焊作业可燃物必须清除，如不能清除应采取安全可靠措施加以保护)；起吊作业未对吊带进行检查，违反该公司危险作业场所管理制度第十条（起重吊装作业，保证吊具和受力部件的可靠）和该公司普工安全操作规程第二条（作业前对工器具认真检查规定）；起吊作业站位较近违反该公司普工安全操作规程第三条（严禁在吊物下穿行和停留）。其行为违反了《安全生产法》第五十四条（从业人员在作业过程应当严格遵守本单位安全生产规章制度、操作规程）之规定；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对陆**给以警告并处以0.99万元人民币罚款。

6、惠**，系事故工人。起吊作业未对吊带进行检查，违反该公司危险作业场所管理制度第十条（起重吊装作业，保证吊具和受力部件的可靠）和该公司普工安全操作规程第二条（作业前对工器具认真检查）；起吊作业站位较近违反该公司普工安全操作规程第三条（严禁在吊物下穿行和停留）。其行为违反了《安全生产法》第五十四条（从业人员在作业过程应当严格遵守本单位安全生产规章制度、操作规程）之规定。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

 六、事故防范及整改措施

（一）宣城周潭冶化装备有限公司，要深刻吸取事故教训，开展安全生产整顿，严格落实企业安全生产主体责任，要进一步建立健全安全生产管理制度和管理机构，加强员工安全培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度、安全操作规程、应急预案，杜绝“三违”现象发生，严格开展相关隐患整改工作。

（二）宣城周潭冶化装备有限公司铆焊等车间，要增设安全生产宣传标语，在具有危险因素的区域和设备上设置醒目的警示标志，加强完善吊索具安全管理和吊运作业安全管理制度，防范类似事故再次发生。

（三）郎溪县经济开发区，要深刻吸取“2019.3.9”物体打击事故的教训，加强对类似企业的安全监管检查和事故警示教育，督促企业加大安全投入，加强安全管理，避免出现重生产、轻安全现象，不断提升安全生产水平。

（三）郎溪县应急管理局，深刻吸取此次事故教训，在全县范围内通报此次事故。加强相关企业的电焊、吊运等危险作业的安全监管，通过严格执法，推动企业主体责任落实。