郎溪浩良锻造有限公司“11.10”物体

打击事故的调查报告

 

2018年11月10日13时55分，郎溪浩良锻造有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡、1人受伤。县政府组织县安监局、县监察委、公安局、人社局、总工会、郎溪经济开发区等单位组成事故调查组，并由县安监局聘请技术专家参与事故调查。通过查勘事故现场、调阅相关资料、询问有关人员，现已查明事故原因、性质和责任，并提出事故处理建议和相关的防范措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

郎溪浩良锻造有限公司，成立于2017年11月13日，法定代表人陆*，位于郎溪经济开发区，注册资本伍仟万圆整，统一社会信用代码：91341821MA2QP*****(1-1)。经营范围:机动车配件、有色、黑色金属材料锻件及各类机械零部件的锻造、冲压、生产、加工和销售；金属材料、机电产品的批发和零售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。

（二）事故车间设备情况

事故设备为4000T电动螺旋压力机，为搬迁过来的旧设备，设备张贴有4000T（5000T)电动螺旋压力机安全操作规程；模具由母公司上海运良企业发展有限公司提供，使用螺栓与压力机固定，无其他防止移位措施，事故发生时上、下模具移位40mm左右。

二、事故发生的经过和应急救援情况

2018年11月10日下午13时许，郎溪浩良锻造有限公司副总经理郑**、锻压班长陈**和普工杨**在锻造车使用4000T电动螺旋压力机锻造机床零部件；现场由郑**指挥，陈**负责操作，普通工人杨**辅助陈**进行生产。生产时钢坯经电加热出炉温度达到1100摄氏度，经锻压机多次击打方可成型，锻压过程中锻件温度会逐渐下降，使锻件塑性变弱刚性变强，击打过程会造成模具位移，此时应该停机进行检查和校正模具。事故发生前，已经有多个锻件击打次数在7次以上，存在磨具位移，事故发生前制作的锻件上部已有被上模挤擦痕迹，操作人员未及时停机检修。13时55分左右，郑**站在锻压机左侧观察，陈**在正面扶正锻件，杨**在右侧操作压力机开关，压力机第8次击打锻件时，上部凹模具定位凹槽压到下部凸模具前部2个方形定位桩上,造成上部凹模具前部左右定位凹槽上边缘部2块模具钢崩裂飞出，击中郑**的大腿动脉，侧面划伤杨**的腹部，造成两人不同程度受伤。事故发生后该企业立即拨打120电话；15时10分，郑**经宣城和平医院抢救无效死亡，杨**被转至南京军区总院进行治疗。

接事故报告后，县委常委开发区管委会主任吕海波、副县长姚来顺和县安监局局长陆庚胜等立即赶到事故现场指导事故协调处置工作。

三、事故造成的人员伤亡

此次事故造成郑**、杨**受伤，其中郑**经抢救无效死亡。死者郑**，男，汉族，39岁，合肥瑶海人，副总经理，分管安全和生产。伤者杨**，汉族，48岁，郎溪人，普通锻造工。

四、事故的原因和性质

（一）事故的直接原因

副总经理郑**违章指挥，班组长陈**违章操作。在锻压机多次击打，造成磨具松动位移后，未及时停机进行检查和校正磨具，在击打时造成上磨具前部左右定位凹槽上边缘部崩裂飞出。

（二）事故的间接原因

郎溪浩良锻造有限公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理人员违章指挥，操作人员违规作业，锻压机安全防护不到位，未及时排查生产安全事故隐患，管理人员未及时制止违章作业。

（三）事故的性质

经调查认定，该起事故是一起因未及时排查生产安全事故隐患，违反安全生产操作规程，违章指挥、违章作业导致的安全生产责任事故。

五、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

1．郎溪浩良锻造有限公司，系事故单位。生产现场安全管理存在漏洞，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止违章作业而导致发生生产安全事故。该公司违反了《安全生产法》第二十二条第五项“及时排查生产安全事故隐患”、第六项“及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为”，应负管理责任。依据《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》和《安全生产法》第一百零九条第一项规定建议对该公司处以罚款34万元人民币。  

（二）对有关责任人的处理建议

1．郑**，郎溪浩良锻造有限公司副总经理，违反4000T（5000T）电动螺旋压力机安全操作规程，违章指挥并站在危险区域进行操作，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第六项（制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为）之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2．陆*，郎溪浩良锻造有限公司法人代表兼总经理，对公司安全生产工作督促、检查不力，未按要求督促、检查本单位安全生产工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第一款第五项“(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”之规定，应负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对陆*给予警告并处以个人年收入30%的罚款（陆*2017年度工资总额12万元），处以3.6万元人民币罚款。

3．陆**，郎溪浩良锻造有限公司股东，公司现场负责人，落实分管负责人安全责任不到位，安全管理存在漏洞，安全检查、安全培训不到位，致使工人违章操作行为时有发生。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第六项（制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为），应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对陆**给予警告并处以0.9万元人民币罚款。

4．陈**，郎溪浩良锻造有限公司锻造班组长。履行安全管理职责不到位，违反4000T（5000T）电动螺旋压力机安全操作规程，其行为违反了第二十二条第一款第五项（检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第六项（制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为）之规定，应负直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对陈**给以警告并处以0.9万元人民币罚款。

六、事故防范及整改措施

（一）郎溪浩良锻造有限公司要进一步建立健全安全生产管理制度和管理机构；建立落实全员岗位安全生产责任制，完善设备安全操作规程；要加大安全投入，改进进料和检修工艺，加强危险区域安全防护；建立全员隐患排查治理制度，开展有害风险因素辨识工作，定期开展事故隐患排查工作。

（二）郎溪浩良锻造有限公司要吸取事故教训，举一反三，加强员工安全教育培训，加强员工劳动保护，督促从业人员严格遵守操作规程，严禁违章指挥、违章作业，加强事故安全隐患排查，加强现场安全管理，防范生产安全事故再次发生。

（三）郎溪县经济开发区，要深刻吸取“2018.11.10”物体打击事故的教训，加强对类似企业的安全监管检查和事故警示教育，督促企业加大安全投入，加强安全管理，避免出现重生产、轻安全现象，不断提升安全生产水平。