关于实施全市基本医疗保险定点医药机构互联互通的通知

关于实施全市基本医疗保险定点医药机构互联互通的通知

各县市区医疗保障局，市医保中心：

为进一步落实“放管服”改革，方便我市参保职工和居民就医购药，按照基本医保市级统筹要求，以及规范定点医药机构医疗服务行为和统一全市定点医药机构管理的需要，决定在全市实施基本医疗保险定点医药机构互联互通。现将有关要求通知如下。

一、定点医药机构认定

本通知所称医药机构，是指经有关行政部门批准设立，向社会提供医疗服务或药品经营服务的医疗机构和零售药店。本通知所称定点医药机构，是指与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医药机构。

医疗保险经办机构负责受理本辖区内医药机构的申请，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则，依据条件标准进行现场勘查，组织综合评估，并根据“公开、公平、公正、透明”的原则向社会公示，人员培训合格，签订医疗保险服务协议后，列为定点医药机构。

二、定点医药机构业务申报

各县市区定点医药机构均实行本地申报、全市互通。各县市区医疗保险经办机构要掌握本地医药机构情况，坚持依法经办、简政放权、放管结合原则，积极推进属地管理，实现“一站式”“一窗式”“一件事”服务模式。各县市区定点医药机构的开通、暂停、取消等事项须向市医疗保障局报备，以及时做好信息系统维护。

三、定点医药机构结算方式

基本医疗保险住院、职工医保普通门诊费用实现联网结算。全市定点医药机构依托信息系统平台，与市本级、各县市区医保经办机构建立信息共享机制。定点医药机构结算申报信息录入信息系统，由参保地医保经办机构网上经办、审核。

全市各定点医疗机构要进一步扩大参保患者服务范围，推行全国范围异地住院和门诊直接结算业务。

四、定点医药机构结算程序

1.费用结算申请、受理、审核、拨付、办结、办理时限按照全国医疗保障经办政务服务事项清单规定执行。

2.定点医药机构费用结算。宣城市基本医保参保对象在市内就医、购药发生的住院、普通门诊直接结算费用，由参保地医保经办机构确认信息平台数据后，生成经办机构医保结算表和就医地定点医药机构结算表，就医地医保经办机构每月凭结算表向市医保中心申报用款计划，市医保中心统一向市财政局申请款项，并将款项按就医地拨付给各经办机构，各经办机构将款项拨付给当地定点医药机构。

五、信息管理

1.医保信息管理。建立规范标准的参保征缴和待遇支付系统。信息系统应确保实现网上经办、审核和联网结算表的查询、打印等操作功能。

2.医保信息共享。依托全市统一的信息平台，实现数据资源在全市医保经办机构和定点医药机构之间互联互通。依托网络平台，将医药机构申报评审结果、监管评价结果等信息定期通报。

六、监督管理

医保经办机构实行网格化管理，强化事前、事中、事后管理，压实监管责任，确保基金安全。按照“双随机一公开”原则，组织开展多种形式的监督检查活动，严厉打击欺诈骗保行为。

七、其他事项

1.市本级、各县市区医保经办机构应对互联互通工作开展广泛宣传。

2.本通知自2021年1月1日起执行，文件解释权归宣城市医疗保障局。

2020年12月30日