一、发布会主题：郎溪县“织密基金监管网 共筑医保防护线”宣传月新闻发布会通稿

二、发布单位：县医保局

三、发布会时间：2022年4月14日上午10点

四、发布会地点：县数据资源局二楼第一开标室

五、新闻发布会主要内容：介绍我县医保基金监管工作情况。

六、发布会出席人员：县医保局党组书记、局长陈迎春，县医保局党组成员、副局长倪敏，县政府办副科级干部季宾宾

发布人：陈迎春

主持人：季宾宾

七、邀请参加媒体：郎溪新闻网、郎溪发布、郎溪电视台、今日郎溪、郎溪论坛

八、新闻发布会议程：一是我县医保基金监管工作情况；二是媒体记者提问环节。

郎溪县“织密基金监管网 共筑医保防护线”宣传月新闻发布会通稿

郎溪县医保局

2022年4月14日

各位新闻界的朋友们：大家上午好！

首先，我代表郎溪县医疗保障局，感谢大家参加今天的“织密基金监管网、共筑医保防护线”宣传月新闻发布会。同时，也借此机会向一直以来关心支持医疗保障工作的各位新闻界的朋友，表示衷心的感谢！

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，营造自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，根据国家、省、市医保局相关工作安排，定于2022年4月份组织开展医保基金监管集中宣传月活动。今天的新闻发布会是集中宣传月活动的一项重要内容。下面，我就2021年以来基金监管情况、宣城市2021年以来打击欺诈骗保典型案例、2022年专项治理工作安排向大家作一介绍。

一、2021年以来基金监管情况

我局高度重视医保基金安全监管工作，深刻汲取欺诈骗保案件的教训，持续保持医保基金安全监管的高压态势，扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理行动，重拳打击医保违法违规行为，让医保基金成为不可触碰的“高压线”，切实守牢人民群众的“看病钱”“救命钱”。

2021年，我局通过多项举措持续推进打击欺诈骗保专项治理。一是强化工作部署。结合省委巡视“回头看”反馈意见、新一轮深化“三个以案”警示教育等工作，坚持举一反三，将卫生领域问题专项整治与定点医疗机构违法违规行为专项治理工作同部署、同开展。加强部门联动，建立医保基金监管工作联席会议制度，联席会议成员单位由15家县直部门单位组成，根据监管形势，定期、不定期研究全县医保基金监管工作。印发《2021年郎溪县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，成立郎溪县定点医疗机构违法违规行为专项治理全覆盖检查工作组，全面开展全覆盖现场检查工作。二是扎实推进专项治理。以整治医疗机构骗保问题为切入点，成立工作专班，分两轮开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理全覆盖现场检查工作。深入推进欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治、医保卡违规兑付现金乱象重点整治、上级移交线索专项检查等工作。全年对上级专项检查、市内互查及县内自查发现的医保违法违规问题共追回医保基金191.43万元，对10家定点零售药店给予暂停医保结算关系1个月或2个月的处理。三是丰富基金监管手段。在加大现场检查频次的基础上，通过开展第三方病历评审、有效发挥县质控中心专业力量、加强协议管理、提高智能监控覆盖面、做好大数据筛查分析、提高基金运行分析质量和调控作用等多种形式强化监管，提升监管效果。

下面，我向广大新闻媒体朋友及社会各界通报宣城市2021年以来打击欺诈骗保的典型案例。

案例1：郎溪县乐宇康护理院医保违规案。经查，郎溪县乐宇康护理院存在财务管理不规范、降低入院标准收治入院、高压氧舱额外收取高频吸氧、中医类住院病历管理不规范、超医疗机构执业许可证范围执业等违规事实。郎溪县医保局依据《郎溪县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规医保基金190699.6元。约谈郎溪县乐宇康护理院主要负责人并要求立即整改。

案例2：宣州区西林街道社区卫生服务中心医保违规案。经查，宣州区西林街道社区卫生服务中心存在财务制度不健全，药品、耗材、试剂进销存台账不清、挂床住院、低指征住院、过度检查、无医嘱收费、串换分解项目收费、超物价收费、超医保限定支付范围用药等违规行为。宣州区医保部门依据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回医保违规费用159678.12元，暂停医保结算关系2个月，同时约谈其负责人及关联责任人，责令立即整改，并将其列为医保重点监管对象。

案例3：绩溪康视眼科医院医保违规案。经查，绩溪康视眼科医院未建立医疗保障基金使用内部管理制度；未建立纸质医药耗材台账，药品与医用耗材进销存不一致；未落实住院管理制度，住院患者不在床；特殊人群未实行“一站式”结算；存在虚构医疗服务项目、过度检查、不合理收费、检查无报告单等违规事实。绩溪县医保部门依据《绩溪县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，暂停医保结算关系2个月，追回违规医保基金20821.2元，并对部分违规金额处以两倍违约金处罚，合计总金额为43563.6元。

案例4：广德市邱村镇中心卫生院医保违规案。经查，广德市邱村镇中心卫生院存在违规收取低值耗材、超标准收费、串换收费等违规行为，涉及违规医保基金19579.85元。广德市医保部门依据《广德市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规医保基金19579.85元，并责令立即整改。

案例5：安徽泾县世红交通设施有限公司不按规定办理城镇职工医疗保险违规案。经查，安徽泾县世红交通设施有限公司存在《泾县基本医疗保险监督管理暂行办法》第十一条第（一）项规定的“不按规定办理职工基本医疗保险参保登记，缴费或者变更手续”行为。泾县医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》规定，追回违规医保基金 2428.83元，责令公司立即整改，并对该公司处以警告的行政处罚。

案例6：师某某违规案。经查，职工医保参保人员师某某在外伤调查过程中，故意隐瞒有第三方责任的事实违规报销。宁国市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，责令退回违规医保基金299.41元，并处以骗取金额2倍罚款598.82元。

二、2022年专项治理工作安排

2022年，我们将在省、市医保局和县委、县政府的坚强领导下，不断健全完善医疗保障基金监管工作机制，全力织牢医保基金“监管网”，拧紧医保基金“安全阀”，坚决刹住欺诈骗保不正之风。

（一）建立健全长效工作机制。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。认真落实《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，根据《宣城市推进建设医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》，建立健全我县医保基金监管长效工作机制，着力解决基金监管重点、难点问题。紧盯上级医保基金监管机构改革动向，加强会商研究，组建县级医保基金监管机构，选优配齐基金监管队伍，不断提升基金监管水平。

（二）深入开展以“三假”为主线的专项整治。常态化开展监督检查，做到日常稽核、自查自纠和现场检查“三个全覆盖”。组织对区域内定点医疗机构医保基金使用情况全覆盖现场检查、参与市县级交叉互查。纵深推进“三假”专项整治行动，对精神病专科、肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的“三假”突出问题全力整治。健全完善医保经办机构内部控制制度，规范医保经办流程，压实经办审核责任。做好医保经办机构自查整改，迎接市级专项检查。

（三）不断创新基金监管方式。一是提升智能化监管水平。实施应用全市统一的医保智能监管子系统，实现医保基金使用事前、事中、事后全流程监管。继续推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实时监控。按照市医保局统一部署，推进定点医药机构医保智能监控系统部署，同步衔接DRG支付方式改革等智能监控系统，逐步构建全方位、全流程智能监控网。二是积极引入第三方力量。2022年，我县城乡居民、职工基本医疗保险已通过政府采购方式交由商保公司经办，我们将组织相关商保公司加大第三方住院病历评审频次，增加病历抽取数量，严格规范医疗机构诊疗行为。同时，积极发挥县医疗质量、医疗费用控制中心作用，持续加强医疗质量、医疗费用控制管理，不定期抽取专家库成员参与基金监管活动。三是强化社会监督。落实欺诈骗保举报奖励办法，积极发挥社会监督员制度，适时扩大监督员范围。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。四是加强部门协同配合。适时联合卫生健康、市场监督管理等部门开展定点医药机构联合检查，依职权向纪委监委、公安、卫生健康、市场监管等部门移送欺诈骗保案件，强化联合惩戒，提升震慑效果。五是启动医保基金监管信用体系建设。对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

（四）加强医保政策法规宣传教育。持续开展医保基金安全监管宣传教育工作，组织医保经办机构、医疗机构深入学习宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等医保政策法规，时刻绷紧基金安全这根弦，增强定点医药机构、参保对象自觉守法意识。

我们坚信，在县委、县政府的坚强领导下，在相关部门及社会各界的共同努力下，我县医保基金监管工作一定会取得更大的成效。我们也诚挚邀请各位新闻媒体朋友们积极参与到医保宣传和医保基金监管工作中来，也希望各位能一如既往地继续关心、关注我县医疗保障工作。谢谢大家！